著名老中医张琪治疗肝硬化临证举隅

中国社区医师　名师垂教　著名老中医张琪治疗肝硬化临证举隅　孙元莹姜德友王运红　侧Ｉ：女，６０岁，于１９９８年３月１４日初诊．经哈医大诊断　访至今，疗效巩固。　为肝硬化失代偿期。西医多方治疗．收效甚微，求治于中医　例３：男．６７　，１９９８年４月２０日初诊。西医诊断为肝硬　病人冲疲乏力、面色萎黄、巩膜黄染、大便溏泄，每日２～４次，　化，高度腹水　应用多种利尿药无效，求洽于中医。病人面色　低热，体温３７　８＂Ｃ．小便色深黄，舌质红，苔白，脉濡数。彩超　萎黄无泽，周身肿胀，愎胀如鼓，难于转侧．腹围１２０ｃｒｎ，尿量　显示：肝弥漫性病变，脾厚４　８ｃｍ，有中等量腹水。肝功：谷丙　５００ｍｔ／２４小时，尿色淡黄，大便秘结不通，进食后则瘦胀尤　转氪酶４４５（２～４０）ＩＵ，白蛋白２０ｇ／Ｌ，球蛋白３０ｇ／Ｌ．总蛋白　甚，呃逆频｛＃，声音洪亮，肝功大致正常，舌于红苔薄黄．脉敬　５０ｇ／Ｌ．　腿红紊２５１（２～２５）Ｉｕ，直接腿红紊１７３（１～１４）ＩＵ。　有力。辨证为气滞湿阻，水湿停聚。处方：二丑各２０ｇ，商陆　辨证为湿热蕴蓄，湿盛于热，脾为湿困运化受阻　治法：化湿　１５ｇ，榔片３０ｇ，泽泻２０ｇ，纹军１０ｇ，甘遂５ｇ，川Ｉ椒１５ｇ，车前子　理脾，清热解毒退黄。处方：砂仁１５ｇ，白豆蔻１５ｇ，苍术２０ｇ，　３０ｇ，大腹皮３０ｇ，枳实２０ｇ．厚朴２５ｇ，莱菔子２５ｇ　水煎日ｌ剂　石茸蒲２０ｇ，菌陈３０ｇ，藿香１５ｇ，大腹皮２５ｇ，黄连１０ｇ，板蓝根　频频与之　服药７剂后，大便泄泻，每日大便７一ｌ０改不止船　２５ｇ，种曲１５ｇ，芦根３０ｇ．甘草１５ｇ。水煎日２次早晚温腰　服　水样，水肿消退大半，腹围１０２￣ｍ。卫服７剂．球肿全消　腹嗣　药７剂后，食纳好转，体力有所增加．大便泄泻减少，仍觉腹胀　８８ｃｍ。又服四逆散合六君子汤之类以疏肝理脾．服药２水　．　满，小便黄，低热不退，口干口苦，改用温脾　湿精热珐，　李　自觉诸瘟消退，腹水再未复发。　东垣之中满分消丸加昧。处方：白木２５ｇ，茯苓２５ｇ，黄连１０ｇ，　倒４：女，６３岁，于１９９６年１１月１５日初诊，乙肝病史１０　猪苓１５ｇ，干姜１０ｇ，大腹皮３０ｇ，白豆寇１５ｇ，砂仁１５ｇ，厚朴　余年，３年前经ＣＴ诊断为结节性肝硬化．西医多方惜疗无明　２０ｇ，苗陈３０ｇ，桂枝１０ｇ，板蓝根３０ｇ，大青叶２０ｇ．甘草１５ｇ。　显疗效，求治于中医。症见面色晦暗无泽．巩膜有轻度黄染　术煎日１剂早晚温服。连服上方１８荆，腹胀大减，仅有少量　时有胃痛霄胀．肝区胀闷不适，食纳欠佳，自觉口苦口干口瞪　腹　塘，食敏较好，体力　灼热，两目干涩灼热．小便黄．唇深红，舌质红苔薄黄而激腻．　明　舌幕转薄，脉囊鹱　脉况弦。肝功检查：谷丙转氨爵２６５（２～４０）ＩＵ，谷草转氨酶　和　商转鬻　１ｏ４（２—　ｔ９２但～帅）ＩＵ，总腿红寨７２（２～２５）Ｉｕ，直接胆红素４５　ｒ１～　４０）ＩＵ，总胆红紊１５４（２－２５）ｌＩＪ，直接腰虹寨８１（１～１４）ＩＵ，Ｂ　１４）ＩＵ。辨证为肆湿胃热．湿热卉蕴，治以健脾燥湿疏肝泄热　超显示鹿水阴性．脾厚３　８ｅｍ。仍以上方化裁，至８月２１日诸　和胃。处方：川连１５ｇ．黄葶１０ｇ，砂仁１５ｇ，厚朴１５ｇ．枳实　症瞥脒，脉象埂和，舌润口和。肝功：答丙转氮酶１４１Ｕ，总蛋　２ｏｇ，柴胡２０ｇ，白芍３０ｇ，甘草１５ｇ．姜黄１５ｇ，郁金１５ｇ，干姜　白７２ｇ／Ｌ，总胆红索１９１Ｕ，肝功全部恢复正常。１９９９年１Ｏ月　１０ｇ，苍术１５ｇ，焦栀子１０ｇ，茵陈２０ｇ｛单包），半枝莲３０ｇ（单　复诊，一切均如前，远期疗效巩固。　．　包　，舌草３０ｇ（单包），大青叶２０ｇ（单包），板蓝根２０ｇ，双花３０　捌２：男，３９岁，１９９５年１月２２日初诊，西医诊断为脾大　（单包），连翘２０ｇ（单包），蒲公英３０ｇ（单色）．五味子１５ｇ　单　性肝硬化．多方治疗无效，求治于中医。病人面色黧黑．体质　包药物一律后下，水煎日Ｌ剂早晚２次眼用。二诊：病人眼药　赢瘦，手足心热，肝掌，蜘蛛痣明显，齿衄，鼻衄　食纳少，脘腹　１４剂，胃痛胃胀明显减轻，食纳增加　盱功示：各丙转氨酶　胀　无睦水，大便日一行；小便色黄．脾大过脐。肝功：各丙转　１８．ｔ．（２－４０）１Ｕ，谷草转氨酶１２５（２～４０）ＩＵ，总胆红紊５３（２～　氨酶勰５ｆ　２～４０）ＩＵ，总胆红寨１６７ｆ２－２５）Ｉｕ。血常规：血小　２５）ＩＵ，直接胆红索３１（１～１４）Ｉｕ。以上方加减化裁，病人服　板２５　ｘ１０　／Ｌ，红细胞２．２×１０埠／Ｌ。舌质渣．售白，脉虚数无　约至１９９７年２月１日，诸症消除，肝功转弱．谷雨转氨酶３６（２　力。辨证为肝郁脾虐，瘀血内阻。妊方：红参１５ｇ，黄苠３０ｇ．　～加）ＩＵ，答草转氮酶２９（２～４ｏ）ＩＵ，总腿红紊２２（２～２５）【Ｌ，　炙鳖甲３０ｇ．自芍２０ｇ，茯苓２０ｇ，砂仁１０ｇ．枳实１５ｇ，山黄肉　直接胆红紊ｌ０（１～１４）Ｉｕ　随访半年，病情稳定，未再复发　１５ｇ，枸杞子１５ｇ，女贞子２０ｇ，虎杖２０ｇ，黄连ｌｏｇ．丹皮１５ｇ，焦　博士生甲肝硬化相当于中医辨证之“啦胀”．属于中医　栀子１５ｇ．茜陈３０ｇ，甘草ｌｏｇ。水煎日ｌ捌早晚盏服。连服上　风、劳、臌、膊”四太难证之一，以本虐括实，虚实交错为特　方３个月余，脾已回缩至正常　Ｂ超：牌厚３　５ｅｍ。血常规：　点，为临床难医之疾，治疗十分棘手。　血小板１６０×１０　／Ｌ，红细胞３　７×１０　／Ｌ，白细胞４．０×１０９／　张老首先要明确其病因病机，本病的崭机关键为气滞　Ｌ　惟肝功谷丙转氨酶８７（２～４Ｏ）ＩＵ．总胆红察　７９（２～２５）　血瘀、水饮互结于瘦中，病变主要累及的脏腑是肝、脾、肾　初　Ｉｕ，于前方去鳖甲、山萸肉、枸杞子、女贞子．加大青叶２ｏｇ，板　起病在肝脾，情志所伤．气机不利，肝郁乘睥，脾失健运，水湿　蓝根３０ｇ．赤芍２５ｇ，双花１５ｇ．再服２０荆，一切恢复正常，随　内停；若失治、误擒，水龌不去，土塞而侮术，肝郁更甚，其结果　维普资讯 http://www.cqvip.com

２００２年第７期　热，恰台脾性，四逆散抑术，六君子汤扶土临床加五睐子、乌　梅、术瓜等对降低转氨酶，改变球白倒置效果较好．但对于降　低胆红素不甚有效。经临床大量宴践证明．降低胆红索最有　效药物为赤芍，一般用量２０－－３０ｇ，如果肝气乘脾日久，部而化　热，表现为舌尖红，口于，口苦，五心烦热，心烦易怒．头晕等症　状（如例４）．应酌加清肝热，解肝毒药物．如蒲公英、舌草、双　花、板蓝根、败酱草、虎杖等。蒲公英用量以３０～５０ｇ为宜　但用清热解毒药，　不伤胃气为好，不宜过用清热燥湿药如　既可及血而致血瘀，又可使脾气更虚，水湿更盛。肝、脾、肾生　理功能密切相关，肝脾病必然累及于肾，脾虚不运，肾精衰减，　而导致肾阳不足，膀胱气化不利，命门北衰，则进一步导致脾　阳更虚，脾肾阳虚．水湿潴留更甚。本病痛位在肝、脾、肾三　赃．　肝、脾为本，肾为标，基本病机为肝脾肾功能失调，初起　重在肝脾．累及于肾，气水血互结而戚　颂士生甲　臌胀在临床治疗上有哪些辨证要点及治疗原　刚　张善首先要辨其虚实．臌胀虽属虚中挟实，虚实错杂，　芩、连、胆草之类，苦寒伤胃。如果脾虚症状较明显，表现为舌　质淡嫩者，可加党参黄芪健脾益气，其中黄芪对于肝细胞有良　但虚实在不同阶段各有侧重，初起多为肝脾失调，肝郁脾虚；　继则肝脾损伤正虚邪实，最终则肝脾肾三脏俱损。实证多见　有气滞湿阻，湿邪困脾，热郁血瘀；虚证则多见脾肾阳虚与肝　肾明虚。　．　好的话复作用，即使有热象亦可应用，但应注意与甘寒之品相　佐，以去其温性。　博士生甲　对于肝硬化明显，甚至伴有脾太者，应如何辨　证论治？　其次，要辨其气血水孰轻孰重　臌胀以气滞、瘀血、水饮　互结为主要矛盾。腹部膨隆，皮色嫩而光泽，自觉膜胀难忍．　张老因肝藏血．气血相酣而行，气为血之帅，血为气之　叩之如鼓．以气滞为主；《医宗必读》‘｜中空无物，膜皮绷急多病　于气电”；腹大状如蛙膜，自觉腹胀不甚，按之如囊裹水，为以　水饮为主：膜胀大皮厚色苍老．内有瘀积疼痛，外有赤丝血缕，　则为以瘀血为主　在治疗上要注意根据病程和正邪关系，确立攻补原则　发病初期．多　邪实为主，应辨别气滞，水戗，瘀血的偏重，分　别采取理气祛湿，健脾利水，行气活血等法，必要时可暂用竣　剂利水（如例３病人Ｊ。后期多　正虚为主，当根据脾肾阳虚　和肝肾阴虚的不同，施　健脾益。肾和滋养肝肾。　臌胀为本虚标实，虚实错杂，应注意“大实有赢状，至虚有　母，肝气横逆则必血行不畅．肝郁日久，气病及血则每致血珞　瘀阻。肝硬化中期腹大如鼓，伴有睥大（如例３）．宴际上属于　肝牌血瘀，治疗应出消癌化癀、活血行气为主，佐以健脾疏旰　簌肝缩脾消瘀之最佳药物为醋炙鳖甲、这里取洼《金匮要略＞　鳖甲煎丸“疟母”之意，现代医学中的脾大．往往相当于中医之　“疟母”。一般用量为２５～３０ｇ，脾丈病人往往脾功亢进．病＾　多表现为贫血等正虚的症状，可酌加生晒参或红参．鼓舞气血　生长。黄芪、茯苓、白木健脾益气　“五脏之伤．究必及肾、五　脏之真，惟肾为根”。这时病变程度已较为深＾．肾已不可避　免地受累，因此要视病情虚实程度酌加山萸肉、枸杞子、女贞　盛候”的特点，补虚不忘泄实，泄实不忘补虚，挟正与祛邪相结　台，酌情采用攻补兼施。　子等补肾药。如果病人平紊体质较好，病至此时，正气虚损们　不甚严重，可酌情加大活血化瘀的比重，土虫、红花、泽兰、刘　另外也要注意辨别病象。起病初期多仅觉腹部胀痛，胁　寄奴、王不留、三棱，具有较好的软肝缩脾作用．对于血结水聚　为主症者疗效甚佳。　博士生乙对于肝硬化失代偿期、腹水，黄疸．低蛋白血　下不适，但触之尚柔软（如例４）；中期胰大如鼓，甚剜青筋暴　露，腹满，转侧时有振水声（如例２）；晚期刊膜太坚硬，面色黧　黑，四肢瘿削，肌肤甲错等（如例ｉ）。　博士生乙　导师在肝硬化的治疗中，强调分阶段论治，具　体应用原则有哪些？　症井见，应如何人手？　张者晚期肝硬化病人，病情复杂．多出现肝、脾　肾　：脏　俱损征，同时夹有气滞、痰浊、血瘀及水蓄等病理产物：毒　癖　水三者互结，精气津血消烁，百症皆出，虚实挟杂。病＾主要　有以下特点：一是出血（牙龈出血，鼻衄，皮下瘀点瘀斑等．或　上消化道太出血，痔血及月经过多等），二是腹水，三是黄疸．　三者往往同时并见（如例１精＾）或以一种为主．随之出现低　蛋白血症。辨证总　脾虚为关键，治疗以理脾佗湿为主　一　张老对于病翟驶长，症状较轻，肝功相对较为稳定的肝　硬佗．早期多以消化道症状和胁肋隐痛，肝区胀闷不适为主症　（如例４病＾）。中医辩证往往属于肝胃不和、肝脾不调或肝　郁乘脾。治疗可选疏肝散，逍遥散，金斡子散。然疏肝诸剂皆　脱胎于四逆散，四逆敢可谓疏肝之租方。柴胡为疏肝之圣药，　禀少阳升发之气，肝气不舒能疏之，胆火帮｛盛能散之，邪在少　阳能转枢之，故有条选肝气，疏畅脾土，和解退热，通调三焦之　功能。白芍彝血柔肝缓急止痛，柴芍相伍，一疏一柔，疏而不　燥，柔而不滞，枳实行气，甘草和药缓中，谱药相合，药力专而　般以中满分消丸或茯苓导水涵为基本方　东垣中满分消丸　（扬）融泻心、平胃、四苓、姜朴于一方，根据《内经》“中满者泻　之于内”，以辛耨散之，苦寒泻之，淡渗利之，使上下分消疏利　水湿之邪，　利脾胃枢机之功能，则胀满自消。其实《内经》　奏效捷。肝以阴为体，以阳为用，内藏相火，最忌刚燥戕伐耗　伤肝阴，而本方配伍精当，绝无此弊。肝硬化初期往往　转氨　“请皿肿满皆属于稗”并非完叠指睥虚，凡属脾为湿圃．运化受　阻，亦可出瑰胀满，东垣之热胀中满分消丸，寒胀中满分消汤．　－酶升高，球蛋白、白蛋白倒置，胆红隶升高为主要矛盾。这时　一方皆教，后方乃属睥阳虚不得运化之寒气胀满，亦多见于慢　般用四逆散合六君子｛野加减化裁。四君子汤气味平和而不　性肾炎，肾病综合征之重度承肿．辨证准确．用之确有卓技