喉恶性肿瘤护理记录单

日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士 病情观察及措施 签名 % 识 项量 项量 目 目 0 L/分 17/01/17 16:32 36.5 80 20 120/80 95 清醒 患者，男，69岁，以“喉恶性肿瘤（T2N0M0）”之诊断收住入院，患者步入病史，观察精神好，观察患者声音嘶哑，发音困难，无咽部异物感，无呼吸及吞咽困难，无咽部疼痛、咳嗽、咳痰症状。患者既往病史:1、声音嘶哑、偶发咳，嗽咳痰1年，发音困难加重1月，2017年1月9日在外院查喉镜提示“左侧声带新生物突出，累及前联合，左侧声带活动减弱，闭合时有缝隙”，2017年1月11日外院病理报告“喉部肿物高分化鳞状细胞癌”2、肺结核2年。无药物过敏史。既往吸烟30年，每日30-40根，入院后协助患者办理入科手续，进行环境介绍、入科宣教，及各项评估。 17/01/17 16:40 17/01/17 17:00 清醒 清醒 韩洁 遵医嘱给予耳鼻喉科常规护理，Ⅱ级护理，普食，护士陪诊完善各项常规检查。指导患者禁烟、酒、避免辛辣刺激饮食，规律作息，进食后漱口，保持口腔清洁，注意保暖，避免感冒。 韩洁 韩洁 床头交接：观察患者精神好，声音嘶哑，发音困难，无呼吸及吞咽困难，无咽部疼痛、异物感、咳嗽、咳痰症状，安静病室休息。 17/01/17 18:00 17/01/17 22:00 17/01/18 01:00 36.3 36.5 78 80 18 20 清醒 指导患者进食清淡易消化软食，如稀饭、馒头。嘱饮食前后淡盐水漱口。 巡视病房，嘱患者禁食、水，明晨采血。关室灯，开地灯，拉床栏。 床头交：患者安静入睡。 韩洁 韩洁 韩洁 125/717/01/18 06:00 36.7 74 18 5 清醒 空腹血糖5.8mmol/l。 韩洁 17/01/18 07:00 17/01/18 08:00 患者晚间睡眠好，晨起精神好，晨间护理，协助患者清洁面部皮肤及进食。观察患者声音嘶哑、发音困难，无呼吸困难、咽部疼痛、咳嗽、咳痰症状。 韩洁 韩洁 床头交：患者神志清、精神好，夜间睡眠好，晨起血已采，遵医嘱完善术前检查，安排助理护士陪检。 第 1 页

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日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 % 识 项量 项量 目 目 L/分 17/01/18 10:00 36.5 84 20 清醒 患者精神好，助理护士陪检继续完善术前检查。 韩洁 17/01/18 14:00 17/01/18 17:00 17/01/18 18:00 36.4 36.3 82 78 80 74 78 18 16 18 18 16 清醒 清醒 清醒 清醒 清醒 清醒 清醒 患者精神好，助理护士陪检继续完善术前检查。 床头交：患者精神好，声音嘶哑，发音困难，无咽部疼痛、呼吸困难，咳嗽、咳痰症状，今日完善各项术前检查，结果大致正常。 125/75 17/01/19 06：00 36.1 17/01/19 10：00 36.2 患者精神好，经积极完善术前检查，结果无明显异常及手术禁忌症，无近处韩洁 及远处转移，拟定于2017年1月20日09：00在气管内全麻下行“喉部分切除术+气管切开术+气管造瘘+颈部皮瓣修复术”，积极完善术前准备。 韩洁 17/01/19 10：30 遵医嘱行注射用五水头孢皮试，结果阴性，进行头颈部皮肤清洁刮胡须、手术区域备皮，指导患者有效咳嗽的方法，进行围手术期术前患者评估及健康宣教，患者心理状态良好积极，可以配合手术，指导患者利用手势、图片、纸笔与他人沟通，训练床上大小便，颈过伸位及床上翻身。 韩洁 韩洁 韩洁 17/01/19 14：00 36.5 床头交：患者精神好，拟定于2017年1月20日9：00在气管内全麻下17/01/19 17：00 清醒 行“喉部分切除术+气管切开术+气管造瘘+颈部皮瓣修复术”，面及颈部皮肤已清洁，胡须已刮，皮肤已备。术前评估及健康教育以完成，患者现病室安静休息，嘱患者晚间22：00后禁食水，注意保暖，避免感冒。 韩洁 17/01/19 18：00 36.7 17/01/19 22：00 36.4 80 76 18 16 清醒 清醒 患者病室安静休息。 再次嘱患者禁食、水，关室灯，开地灯，拉床栏。 韩洁 韩洁 第 2 页

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日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 % 识 项量 项量 目 目 L/分 17/01/20 01：00 床头交：患者现已经安静入睡。 韩洁 120/717/01/20 06：00 36.2 82 18 5 清醒 韩洁 床头交：患者夜间睡眠好，晨起精神好，拟定于2017年1月20日09：17/01/20 08：00 清醒 00在气管内全麻下行“喉部分切除术+气管切开术+气管造瘘+颈部皮瓣修复术”，术前准备已完善，现病室安静休息，再次嘱患者禁食、水，运用深吸气慢呼吸方式缓解术前紧张心情。检查患者腕带、病员服，术中物品药品，准备待接。 韩洁 17/01/20 08：30 清醒 与手术室护士进行交接。患者平车推入手术室。 患者于2017年1月20日09：00在气管内全麻下行“喉部分切除术+气管切韩洁 124/617/01/20 14：00 36.7 86 18 8 96 清醒 尿 100 4 2 左 在位 开术+气管造瘘+颈部皮瓣修修复术”手术顺利，术中出血约70ml,术后于14：00返回病房，观察精神差，气管套管固定在位，通气好，伤口敷料包扎固定好，外观有少量血性渗出，范围约套管周围4cm，尿管双固定在位，通畅，引流出淡黄色清亮尿液。胃管双固定通畅在位，留置针通畅在位，平衡盐输入顺利，无不良反应，全身皮肤完整，无压疮。 韩洁 遵医嘱喉癌气管切开术后常规护理，Ⅰ级护理，给予持续心电监测、氧气吸入， 17/01/20 14：05 84 20 125/70 95 清醒 2 在位 吸痰护理，气管切开护理。遵医嘱给予抗感染、止血、雾化吸入吸入每日4次，气管内滴药15分钟一次，营养及支持治疗。 韩洁 韩洁 17/01/20 15：00 84 20 125/70 95 清醒 126/7 2 在位 气管内滴药15分钟一次。 17/01/20 16：00 36.4 88 22 8 130/796 清醒 2 中 在位 液体以60滴/分输入顺利，无不良反应。气管内滴药一次。 韩洁 17/01/20 17：00 84 22 0 97 清醒 尿 500 2 在位 床头交：患者精神差气管套管固定在位，通气良好，伤口敷料加压包扎 韩洁 固定好，外观有少量血性渗出较前无变化，尿管双固定通畅，尿液淡黄清亮。胃17/01/20 17：00 在位 管双固定通畅，留置针通畅，液体以60滴/分输入顺利，无不良反应，全身皮肤完整，无压疮。 韩洁 第 3 页

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科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

日期 时间 T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士 病情观察及措施 签名 ℃ 次/分 次/分 mmHg % 识 项目 量 项量 目 50 L/分 17/01/20 18：00 17/01/20 19：00 17/01/20 20：00 36.3 17/01/20 21：00 17/01/20 22：00 17/01/20 23：00 17/01/21 00：00 78 86 82 78 86 74 80 20 125/70 96 22 130/75 97 清醒 清醒 清醒 清醒 水 2 2 右 左 中 右 在位 在位 在位 在位 在位 在位 在位 拍背一次，雾化吸入后吸痰一次，痰液为白色粘痰，量少约5ml，吸痰前后4-6l/分吸氧。 气管内滴药15分钟一次。 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 18 130/75 97 16 128/78 96 18 130/75 98 20 128/75 97 18 110/75 96 尿 500 2 2 2 胃管通畅，双固定固定妥当。拍背一次 气管内滴药15分钟一次。 胃管通畅在位，双固定固定妥当。拍背一次，雾化吸入后吸痰一次，痰液为白色粘痰，量少约5ml吸痰前后4-6l/分吸氧。 液体顺利输完，无不良反应。 患者安静休息。 床头交：现患者头部抬高30°安静入睡，气管套管固定通气好，伤口敷 清醒 稀饭 200 清醒 尿 500 2 2 36.5 17/01/21 01：00 84 18 110/70 96 2 中 在位 料包扎固定好，外观有少量血性渗出较前无明显变化，尿管双固定通畅，尿淡黄清亮。胃管双固定通畅，留置针局部无红肿、疼痛，全身皮肤完整，无压疮。 17/01/21 01：20 17/01/21 02：00 36.5 17/01/21 03：00 82 84 88 18 110/70 90 16 110/70 98 20 110/70 96 清醒 2 2 2 左 在位 在位 在位 拍背一次吸痰前后高流量氧气吸入，痰液量少，白色稀薄。吸痰后血氧97%。 胃管双固定通畅。尿色清凉，淡黄，尿管双固定通畅。雾化吸入一次。 安静休息。 清醒 稀饭 200 尿 500 17/01/21 04：00 17/01/21 05：00 17/01/21 06：00 36.5 86 80 82 16 110/70 93 18 110/70 98 20 110/70 95 11570清醒 2 2 2 中 右 在位 在位 在位 吸痰前后高流量氧气吸入，痰液量少，白色稀薄。吸痰后血氧98% 安静休息。 嘴唇干燥，给予温水湿润。吸痰前后高流量氧气吸入，痰液量少，白色稀薄。吸痰后血氧99% 韩洁 韩洁 韩洁 清醒 牛奶 200 尿 450 17/01/21 07：00 824 18 5 94 清醒 2 在位 协助半坐卧位休息。晨间护理，协助患者清洁面部及手部皮肤，整理床单位。 韩洁 第4 页

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日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 % 识 项目 量 项量 目 L/分 床头交：患者夜间睡眠易醒，睡眠质量欠佳，与夜间协助改变体位，持续心电监测，氧气吸入、吸痰、翻身、拍背有关，给予护理操作时动作轻柔、集中，17/01/21 08：00 84 18 110/70 96 清醒 水 200 在位 减少患者的不适。现患者精神可，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量血性渗出，较前无变化，胃管、尿管、气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。患者18小时入量3350ml液体为2500ml，食入850ml。出量2550ml均为尿量。 韩洁 17/01/21 9：00 17/01/21 10：00 17/01/21 11：00 17/01/21 12：00 17/01/21 13：00 17/01/21 14：00 17/01/21 15：00 17/01/21 16：00 37.1 36.8 86 88 80 82 84 80 78 84 20 18 20 22 16 18 20 18 125/75 128/76 120/75 125/76 128/74 130/80 119/74 125/75 97 96 99 97 99 96 97 98 清醒 稀饭 清醒 清醒 200 200 200 100 200 尿 尿 尿 2 2 在位 在位 在位 在位 在位 在位 在位 胃管双固定通畅。翻身拍背一次，。 尿500ml，尿色清凉，淡黄，尿管双固定通畅在位。 鼻饲牛奶200ml。胃管双固定通常在位。协助患者更换体位，翻身拍背一次。 协助患者更换体位，翻身拍背一次。吸痰前后高流量氧气吸入，痰液量少，白色稀薄。 鼻饲稀饭200ml。胃管双固定通常在位。尿500ml，尿色清凉，淡黄，尿管双固定通畅在位夾闭。 协助患者更换体位，翻身拍背一次。吸痰前后高流量氧气吸入，痰液量少，白色稀薄。 鼻饲果汁200ml。胃管双固定通常在位。尿500ml，尿色清凉，首次小便已解。 患者今日为术后第一日，观察神志清，精神可，伤口敷料加压包扎固定好，韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 500 清醒 牛奶 清醒 清醒 稀饭 清醒 酸奶 清醒 果汁 500 500 17/01/21 16：30 80 16 120/75 97 清醒 4 在位 外观有少量的血性渗出，与前比较无变化，气管套管通畅在位，留置胃管双固定在位通畅，按饮食计划给 予进食，留置针通畅在位，无外渗，无肢体肿胀，2小时协助患者翻身、拍背一次，日间负压吸痰4次，痰液稀薄呈白色，全身皮肤完 韩洁 第5 页

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科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

日期 T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护士签病情观察及措施 名 护理 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg % 识 项目 量 项量 目 L/分 好，无压疮，日间继续给予患者喉部分切除术护理常规护理，Ⅰ级护理，持续心120/717/01/21 16：30 电监测，氧气吸入3L/分，雾化吸入每日6次，气管内滴药每15分钟一次。抗感 80 16 5 97 清醒 4 在位 染、止血、营养治疗，液体输入顺利，无不良反应，指导患者分散注意力，放松，生活自理能力、跌到坠床、管道滑脱，给予健康宣教。协助患者被动活动肢体每日3次，每次10分钟。日间出入量：入量2700ml，补液量1800ml，食入量900ml。出量1500ml，均为尿量。 韩洁 125/717/01/21 17：00 床头交：患者神志清，精神可，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量的血 82 18 5 130/6 清醒 在位 性渗出，与前比较无变化，气管套管通畅在位，留置胃管双固定在位通畅，留置针通畅在位，无外渗，无肢体肿胀，皮肤完好，无压疮。 协助患者半坐卧位休息。 韩洁 17/01/21 18：00 37.3 88 22 0 125/795 清醒 牛奶 200 在位 鼻饲牛奶200ml。胃管双固定通常在位，协助患者更换体位，翻身拍背一次。 韩洁 17/01/21 19：00 80 18 5 130/7 清醒 水 100 尿 500 在位 尿500ml，尿色清亮，淡黄。负压吸痰护理一次，痰液稀薄，白色，量少。吸痰前后高浓度氧气吸入。 韩洁 17/01/21 20：00 84 20 8 125/798 清醒 在位 鼻饲稀饭200ml。胃管双固定通常在位，协助患者更换体位，翻身拍背一次。 韩洁 17/01/21 21：00 86 18 5 96 清醒 在位 负压吸痰护理一次，痰液稀薄，白色，量少。吸痰前后高浓度氧气吸入。 韩洁 17/01/21 22：00 37.0 80 18 125/797 清醒 果汁 200 在位 鼻饲果汁200ml。胃管双固定通常在位，患者已安静入睡。 韩洁 0 115/717/01/21 23：00 76 16 0 115/797 清醒 300 在位 负压吸痰护理一次，痰液稀薄，白色，量少。吸痰前后高浓度氧气吸入。 韩洁 17/01/22 00：00 74 18 5 110/796 清醒 在位 协助患者更换体位，翻身拍背一次。 韩洁 床头交：患者现已安静入睡，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量的血性17/01/22 01：00 70 16 0 110/697 清醒 在位 渗出，与前比较无变化，气管套管通畅在位，留置胃管双固定在位通畅，留置针通畅在位，无外渗，无肢体肿胀，皮肤完好，无压疮。出入量小结：入量400ml均为食入。出量800ml,均为尿量。 韩洁 17/01/22 02：00 37.3 80 20 4 96 清醒 水 200 在位 鼻饲水200ml。胃管双固定通常在位。 韩洁 第6页

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日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 L/分 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 % 识 项目 量 项量 目 121/617/01/22 03：00 74 18 8 125/795 清醒 在位 负压吸痰护理一次，痰液稀薄，白色，量少。吸痰前后高浓度氧气吸入。协助患者更换体位，翻身拍背一次。 韩洁 清醒 97 在位 17/01/22 04：00 72 16 0 115/6韩洁 清醒 96 尿 450 在位 尿450ml，尿色清亮，淡黄。协助患者更换体位，翻身拍背一次。 17/01/22 05：00 76 18 8 120/7韩洁 17/01/22 06：00 37.0 70 16 0 115/798 清醒 牛奶 200 在位 鼻饲牛奶200ml。胃管双固定通常在位，负压吸痰护理一次，痰液稀薄，白色，量少。晨起采血 韩洁 17/01/22 07：00 74 18 6 97 清醒 在位 晨间护理，协助患者清洁面及手部，更换病员服。 韩洁 床头交：患者夜间睡眠可，协助头部抬高20度卧床休息，晨起神志清，110/717/01/22 08：00 精神可，持续心电监测，氧气吸入2l/分、颈部伤口敷料加压包扎固定好，外观 76 16 0 98 清醒 在位 有少量血性渗出，胃管双固定通畅在位，气管及套管通畅在位、皮肤完好清洁无压疮。全天出入量：入量3600ml，补液1800ml，食入1800ml，出量2700ml，均为尿量。 韩洁 110/717/01/22 08：00 78 18 0 97 清醒 稀饭 200 尿 400 在位 鼻饲稀饭200ml,胃管双固定通畅在位。 韩洁 17/01/22 09：00 72 19 115/798 清醒 在位 患者神志清，精神可，协助患者取半卧位休息。头稍前倾，以降低肌张力而减轻疼痛。遵医嘱给予口腔护理一次。 韩洁 0 110/717/01/22 10：00 36.5 76 18 0 120/796 清醒 水 200 痰 5 在位 鼻饲水200ml。妥善固定管道，防止管道扭曲、打折。负压吸痰1次，痰液稀薄呈白色，约5ml。 韩洁 7/01/22 11：00 74 19 0 98 清醒 尿 500 在位 患者神志清，精神可，生命体征平稳，遵医嘱停止心电监测。停止留置导尿。给予病室通风，减少探视人员。 韩洁 7/01/22 12：00 清醒 稀饭 200 在位 鼻饲稀饭200ml。胃管双固定通畅在位。 韩洁 第7页

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日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 L/分 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 % 识 项目 量 项量 目 118/717/01/22 14：00 36.2 78 18 5 果汁 200 尿 300 在位 协助患者肢体运动。鼻饲果汁200ml。胃管双固定通常在位。 韩洁 17/01/22 16：00 清醒 在位 给予口腔护理一次。保持伤口敷料清洁干燥。预防切口感染。 小结：患者今日为术后第二日，观察神志清，精神可，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量的血性渗出，及时更换喉纱，保持伤口敷料清洁干燥。气管套管通畅在位，留置胃管双固定在位通畅，留置针通畅在位，无外渗， 2小时协助患者翻 17/01/22 16：30 清醒 水 200 尿 500 4 4 在位 身、拍背一次，日间负压吸痰2次，痰液稀薄呈白色，遵医嘱继续给予Ⅰ级护理，氧气吸入2L/分，雾化吸入每日6次，气管内滴药每15分钟一次。抗感染、止血、营养治疗，液体输入顺利，无不良反应，日间出入量：入量2500ml，补液量1500ml，食入量1000ml。出量1705ml，痰量：5ml，尿量：1700ml。 韩洁 17/01/22 17：00 清醒 2 在位 床头交：患者神志清，精神可，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量血性渗出，胃管，气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。 韩洁 120/717/01/22 18：00 36.5 80 19 5 清醒 牛奶 200 尿 500 在位 鼻饲牛奶200ml。胃管双固定通常在位。 韩洁 17/01/22 20：00 清醒 水 100 痰 5ml 在位 给予患者吸痰一次，痰液稀薄，白色，量少。约5ml，及时更换喉纱。保持伤口清洁干燥。 小结：现患者精神可，现患者安静卧床休息。伤口敷料加压包扎固定好，外观有韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 17/01/23 00：00 清醒 尿 300 在位 少量血性渗出，胃管、气管双固定通畅，协助患者翻身，皮肤完好无压疮。患者入量600ml液体为300ml，食入300ml。出量805ml，其中痰量5ml，尿量800ml。 17/01/23 01：00 17/01/23 04：00 清醒 清醒 200 在位 在位 床头交：患者神志清，精神可，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量血性渗出，胃管，气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。 巡视病房，患者安静卧床。 尿 300 17/01/23 06：00 36.7 74 19 120/70 清醒 果汁 m 在位 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml。 韩洁 第8页

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日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 % 识 项目 量 项量 目 L/分 总结：患者夜间睡眠差，晨起患者神志清，精神可，观患者伤口敷料加压包扎固17/01/23 07：00 清醒 尿 300 在位 定好，外观有少量血性渗出，胃管、气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。患者全天总入量3300ml液体为1800ml，食入1500ml。出量3110ml痰量：10ml，尿量：3100。 床头交：患者神志清，精神可，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量血性韩洁 17/01/23 08：00 清醒 水 200 在位 渗出，胃管，气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。晨间护理，协助患者清洁面部及手部皮肤，整理床单位。开窗通风，保持室内空气清新。 韩洁 20017/01/23 10：00 36.4 72 19 125/80 清醒 水 m 尿 400 在位 指导患者咳嗽，将痰液轻轻咳出。保持气管套管通畅，避免痰痂堵塞。液体顺利输入。 韩洁 17/01/23 12：00 17/01/23 14：00 36.7 78 19 清醒 稀饭 清醒 200 尿 200 尿 300 在位 在位 胃管双固定通常在位。鼻饲稀饭200ml。 巡视病房，患者卧床，指导患者将痰液轻轻咳出勿咽下。持续给予气道湿化。 小结：患者今日为术后第三日，观察神志清，精神可，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量的血性渗出，气管套管通畅在位，更换喉纱4次，保持伤口敷料清洁韩洁 韩洁 120/70 17/01/23 16：00 清醒 牛奶 200 在位 干燥。指导患者咳嗽，将痰液轻轻咳出。留置针通畅在位，无外渗，协助患者翻身、拍背，遵医嘱继续给予Ⅰ级护理，氧气吸入2L/分，雾化吸入每日6次，气管内滴药每15分钟一次。抗感染、止血。液体顺利输完，无不良反应。患者日韩洁 间总入量1800ml液体为1000ml，食入800ml。出量900ml均为尿量。 17/01/23 17：00 17/01/23 18：00 36.4 74 18 115/70 清醒 200 尿 500 痰 5 在位 在位 床头交：患者神志清，精神可，伤口敷料加压包扎固定好，外观有少量血性渗出，胃管，气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。 胃管双固定通常在位。鼻饲稀饭200ml。防止管道扭曲、打折。负压吸痰1次，痰液稀薄呈白色，约5ml。 小结：巡视病房，观患者安静卧床休息，伤口敷料加压包扎固定好，外观无渗出，韩洁 韩洁 韩洁 清醒 稀饭 17/01/24 00：00 清醒 水 200 尿 500 在位 气管套管通畅在位，夜间更换喉纱1次，保持伤口敷料清洁干燥。入量1000ml液体600为ml，食入400ml。出量1005ml，痰量：5ml，尿量1000ml。 第9页

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科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 % 识 项目 量 项量 目 200 尿 L/分 17/01/24 01：00 17/01/24 06：00 36.4 72 18 120/75 清醒 清醒 水 在位 在位 床头交：患者安静卧床休息，伤口敷料加压包扎固定好，外观无渗出，胃管，气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。 总结：患者夜间睡眠差，晨起患者神志清，精神可，观患者伤口敷料加压包扎固韩洁 韩洁 500 17/01/24 07：00 清醒 在位 定好，外观有少量血性渗出，胃管、气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。患者全天总入量2800ml液体为1600ml，食入1200ml。出量2405ml，痰5ml，尿量2400ml。 韩洁 17/01/24 08：00 17/01/24 09：00 17/01/24 10：00 17/01/24 12：00 36.6 74 19 125/70 清醒 清醒 水 果汁 200 200 200 尿 尿 大500 在位 在位 在位 在位 床头交：患者安静卧床休息，伤口敷料加压包扎固定好，外观无渗出，胃管，气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml。防止管道扭曲、打折。 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml。 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 500 清醒 果汁 17/01/24 14：00 36.3 70 18 130/80 清醒 水 200 便 100 在位 胃管双固定通常在位。 韩洁 17/01/24 14：00 清醒 尿 500 在位 小结：患者今日为术后第四日，观察神志清，精神好，伤口敷料加压包扎固定好，外观无渗出，气管套管通畅在位，更换喉纱1次，保持伤口敷料清洁干燥。指导韩洁 17/01/24 16：00 36.1 78 19 130/70 清醒 牛奶 200 4 在位 患者咳嗽，将痰液轻轻咳出。协助患者下床活动。留置针通畅在位，无外渗，协助患者翻身、拍背，遵医嘱雾化吸入每日6次，气管内滴药每15分钟一次。抗感染、止血。液体顺利输完，无不良反应。遵医继续给予Ⅰ级护理、氧气吸入2L/。 韩洁 17/01/24 18：00 17/01/24 20：00 36.2 72 18 120/70 清醒 果汁 200 尿 200 在位 在位 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml 韩洁 韩洁 第10页

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日期 T P R BP SO2 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

意 入量 出量 疼吸氧 翻身 管道病情观察及措施 护士签 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 痛 % 识 护理 L/分 名 项目 量 项量 目 尿 200 17/01/25 01：00 在位 床头交：患者夜间睡眠好，晨起患者神志清，精神可，观患者伤口敷料加压韩洁 17/01/25 08：00 稀饭 200 在位 包扎固定好，外观有少量血性渗出，胃管、气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。患者全天总入量2800ml液体为1400ml，食入1400ml。出量2000ml，大便100ml，尿量1900ml。 韩洁 17/01/25 09：00 17/01/25 10：00 36.6 17/01/25 12：00 74 19 125/70 清醒 果汁 200 200 在位 在位 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml。防止管道扭曲、打折。 胃管双固定通常在位。鼻饲稀饭汁200ml。 韩洁 韩洁 韩洁 尿 500 大 清醒 稀饭 17/01/25 14：00 36.3 70 18 130/80 清醒 水 200 便 100 在位 胃管双固定通常在位。 韩洁 17/01/265 14：00 清醒 尿 500 在位 小结：患者今日为术后第五日，观察神志清，精神好，伤口敷料加压包扎固定好，外观无渗出，气管套管通畅在位，更换喉纱1次，保持伤口敷料清洁干燥。指导韩洁 17/01/25 16：00 36.1 78 19 130/70 清醒 牛奶 200 4 在位 患者咳嗽，将痰液轻轻咳出。协助患者下床活动。留置针通畅在位，无外渗，协助患者翻身、拍背，遵医嘱雾化吸入每日6次，气管内滴药每15分钟一次。抗感染、止血。液体顺利输完，无不良反应。遵医继续给予Ⅰ级护理、氧气吸入2L/。 韩洁 17/01/25 18：00 36.2 72 18 120/70 清醒 尿 200 在位 韩洁 17/01/25 20：00 17/01/26 01：00 果汁 200 在位 在位 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml 床头交：患者夜间睡眠好，晨起患者神志清，精神可，观患者伤口敷料加压韩洁 韩洁 尿 200 17/01/26 08：00 稀饭 200 在位 包扎固定好，外观有少量血性渗出，胃管、气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。患者全天总入量2800ml液体为1400ml，食入1400ml。出量2000ml，大便100ml，尿量1900ml。 韩洁 第11页

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日期 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg 科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 % 识 项目 量 项量 目 200 200 200 L/分 17/01/26 09：00 17/01/26 10：00 17/01/26 12：00 17/01/26 14：00 17/01/26 14：00 74 70 19 18 125/70 130/80 清醒 果汁 在位 在位 在位 在位 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml。防止管道扭曲、打折。 胃管双固定通常在位。鼻饲稀饭汁200ml。 胃管双固定通常在位。 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 36.6 36.3 尿 500 清醒 稀饭 清醒 清醒 水 尿 500 小结：患者今日为术后第六日，观察神志清，精神好，伤口敷料加压包扎固定好，大17/01/26 16：00 外观无渗出，气管套管通畅在位，更换喉纱1次，保持伤口敷料清洁干燥。指导36.1 78 19 130/70 清醒 牛奶 200 便 100 2 在位 患者咳嗽，将痰液轻轻咳出。协助患者下床活动。留置针通畅在位，无外渗，协助患者翻身、拍背，遵医嘱雾化吸入每日4次，气管内滴药每30分钟一次。抗感染、止血。液体顺利输完，无不良反应。遵医继续给予Ⅰ级护理、氧气吸入2L/。 韩洁 17/01/26 18：00 17/01/26 20：00 17/01/2701：00 36.2 72 18 120/70 清醒 果汁 水 200 200 尿 200 在位 在位 在位 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml 床头交：患者夜间睡眠好，晨起患者神志清，精神可，观患者伤口敷料加压韩洁 韩洁 韩洁 尿 200 17/01/27 08：00 稀饭 200 尿 500 在位 包扎固定好，外观有少量血性渗出，胃管、气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。患者全天总入量3000ml液体为1400ml，食入1600ml。出量2000ml，大便100ml，尿量2400ml。 韩洁 17/01/27 09：00 17/01/27 10：00 17/01/27 12：00 17/01/27 14：00 36.6 36.3 74 70 19 18 125/70 130/80 清醒 果汁 200 200 200 在位 在位 在位 胃管双固定通常在位。鼻饲果汁200ml。防止管道扭曲、打折。 胃管双固定通常在位。鼻饲稀饭汁200ml。 胃管双固定通常在位。 韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 尿 500 清醒 稀饭 清醒 水 第12页

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科别 耳鼻喉科 姓名 王孝贵 年龄 69 性别 男 床号 28 住院号 17151561 入院日期 2017-1-17 诊断 喉恶性肿瘤（T2N0M0）

日期 时间 T P R BP SO2 意 入量 出量 疼痛 吸氧 翻身 管道护理 护士签病情观察及措施 名 ℃ 次/分 次/分 mmHg % 识 项目 量 项量 目 尿 500 L/分 17/01/27 14：00 清醒 在位 小结：患者今日为术后第七日，观察神志清，精神好，伤口敷料加压包扎固定好，韩洁 大17/01/27：16：00 36.1 外观无渗出，气管套管通畅在位，更换喉纱1次，保持伤口敷料清洁干燥。指导 在位 患者咳嗽，将痰液轻轻咳出。协助患者下床活动。留置针通畅在位，无外渗，协助患者翻身、拍背，遵医嘱雾化吸入每日4次，气管内滴药每30分钟一次。抗感染、止血。液体顺利输完，无不良反应。遵医继续给予Ⅰ级护理、氧气吸入2L/。 78 19 130/70 清醒 牛奶 200 便 100 2 韩洁 17/01/2:7 18：00 17/01/28 01：00 36.2 72 18 120/70 清醒 水 200 尿 200 尿 200 在位 在位 床头交：患者夜间睡眠好，晨起患者神志清，精神可，观患者伤口敷料加压韩洁 韩洁 韩洁 韩洁 17/01/2808：00 稀饭 200 尿 500 2 在位 包扎固定好，外观有少量血性渗出，气管双固定通畅， 皮肤完好无压疮。患者全天总入量2800ml液体为1400ml，食入1400ml。出量2000ml，尿量2000ml。 17/01/2810：00 清醒 在位 患者今日进食米糊2次，每次约100ml患者无不适，遵医嘱拔除胃管。遵医停Ⅰ级护理，改为Ⅱ级护理，并嘱患者拔管后，进食糊状物2周后后可正常饮食。 出院小结：患者神志清，精神好，患者生命体征平稳，患于今日出院，嘱患者保17/01/31 09：00 清醒 2 在位 持伤口敷料干燥，要妥善固定，教会患者套管的消毒方法。及注意事项。嘱患者按时复查。 第13页