编号： 签发日期： 工程名称: ××××× 签证事项： 建设单位： （盖章） 代表： 日期： 监理单位： （盖章） 代表： 日期： 施工单位： （盖章） 代表： 日期： 备注：此单一式4份，建设单位2份，监理单位1份，施工单位1份。
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