家庭财务风险评估问卷

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家庭财务风险评估问卷

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寿险计划师：

日 期：

我的许诺：

我必然遵守相关法律规定，未经您允许：

一、绝对不会将您的资料用于与家庭财务风险管理无关的事项；

二、绝对不会将您的漏给不相关的第三人。

服务原则：

一、这次服务由受过良好训练的专业人员提供，决不会强迫您购买任何东西

二、彼此了解是良好合作的第一步

古董 期 货 房 地 产 股票 · 证券

储 蓄 财务风险管理 · 遗嘱 · 紧急基金 家庭理财金字塔子女教育费支出

医疗费用支出

收入 养老金支出 支出 收入中断 家庭财务风险

客户资料

姓名 生日 身份证号码

住址 电话

职业（公司名称）

公司地址 电话

配偶职业（公司名称）

公司地址 电话

您的屋子是自己购买的的吗？（是/不是），有衡宇贷款吗？（无/有） 贷款金额： 元

还有 年还清。租金： 元/月 家 庭 结 构： A ： 单 身 贵 族（省 略 问 卷 二） B ： 两 人 世 界（省 略 问 卷 二） C ： 三 口 之 家 D ： 三 世 同 堂 压力 B 大体保险资料（一）A C C D 住 房 贷 款 生 活 开 支 子 女 教 育 父 母 赡 养 25岁 55 岁

大体保险资料（一）

1．您是不是购买过汽车保险？

2．您是不是购买过人寿保险吗？（如果没买过直接转到问题5）

3．您以前为何会买保险呢？

4．您和以前的代理人还有联系吗？您对他/她的服务还满意吗？

5．您工作的单位是不是有集体保险呢？

家庭成员（如有不同地址请注明）：

姓 名 关系 诞生年月日 保险种类/保额/每一年保费 受益人

一、

二、

3、

4、

子女教育（二）

一、您的孩子今年多大了？

二、您预备送他/她到国外念书吗？

□是 □否

3、您以为孩子未来的教育费用支出，会给您带来家庭财务风险吗？（若是答“不会”则结束问卷二）

□会 □不会

4、您以为为孩子的教育金做专门的财务安排是不是重要呢？（若是答案不是“很重要”则结束问卷二）

□不重要 □无所谓 □很重要

五、您有无为此做过专门的预备呢？

□有 □ 是专门的（则结束问卷二） □没有

□ 不是专门的

六、您预备何时为子女教育金做专门的安排呢？（若是不是“此刻”再问：为何？）

□此刻 □三个月 □一年后 □二年后

人的教育程度与未来的成绩紧密相关，为子女预备教育费用是父母的责任。

其他信息:

医疗（三）

一、您是不是参加了社会医疗保险? □是/□否

二、您有无参加商业医疗保险或其他补充保险的计划? □是/□否

若是答“是”则继续问：

报销/年 元； 津贴日额 元； 大病给付 元 3、您对目前拥有的医疗保障满意吗？（若是答“很满意”则结束问卷三）

□很满意 □较满意 □不满意

4、您以为大额医疗费支出，会给您带来家庭财务风险吗？（若是答“不会”则结束问卷三）

□会 □不会

五、为大额医疗支出做专门的财务安排，您以为重要吗？（若是是“不重要”则结束问卷三）

□不重要 □无所谓 □很重要

六、您预备何时为大额医疗支出做专门的财务安排呢？（若是不是“此刻”再问：

为何？）

□此刻 □三个月 □一年后 □二年后

您曾经住过院吗？

当您或您的家人必需住院医治时，若是您还能够选择医疗品质，您会选择 医院， 病房，您会要求指定医生吗？（会/不会） 您对医疗品质有特别的要求吗？

其他信息:

退休计划（四）

一、您希望 岁退休，距离此刻还有 年

二、您太太（先生）希望________岁退休,距离此刻还有_____年

3、您预期退休后每一个月的生活费是 元。

4、您预期公司退休金与社会养老金有 元。

五、您希望退休后的生活水平是下降、维持仍是略有提高？

□下降 □维持 □提高

六、为退休做专门的财务安排，您以为重要吗？（若是是“不重要”则结束问卷四）

□不重要 □无所谓 □很重要

7、您是不是已经为养老做了专门的财务安排？ □有 □ 足够（结束问卷四） □没有

□ 还必要补充

八、若是成立专门的补充账户，您希望以后每一个月的养老金总额是多少？

□1000 □2000 □3000 □5000

九、您预备何时为退休金做专门的安排？（若是不是“此刻”再问：为何？）

□此刻 □三个月 □一年后 □二年后

其他信息:

收入中断（五）

□会 □不会 二、您是不是已经为此做了专门的财务安排？

□是 □ 足够 □否 □ 还有补充必要

3、夫妻收入比例（夫妻收入对家庭总收入之比例）本人 ％ 配偶 ％

一、假设收入中断,会给您带来家庭财务风险吗?（若是是“不会”则结束问卷五）

家庭保障需求：

需 求 额 A、生活费用：您的家庭（受抚养人）支付生活所需， 如衣、食、家用开销、税、父母赡养等。 B、住宅费用：维持合适的、永久的住宅所需要金额， 或长期负担房屋租金所需的金额。 C、教育费用：完成您的孩子教育所学杂费。 D、贷款/负债：清偿所有贷款与负债所需要费用。 E、紧急费用：给配偶的紧急款项（通常6个月生活费） F、最后费用：可用来支付丧葬费用及最后医疗费。

家庭保障需求总额（A~F）：

减：现有保险 （社会保险） （商业保险） 减：流动性资产 （估计值） （家庭保障需求总额－现有保险－流动性资产）

家庭保障需求净额

4、为收入中断做专门的财务安排重要吗？（若是是“不重要”则结束问卷五）

□不重要 □较重要 □很重要 五、您预备何时专门为收入中断做安排？

□此刻 □三个月 □一年后 □二年后

其他财务目标（六）

财务目标 需求金额 投资年期 投资回报率/风险属性 投资方式

（整笔投资/按期定额）

（整笔投资/按期定额）

（整笔投资/按期定额）

（整笔投资/按期定额）

问卷质量评估表

评估问卷中，是否有些问题你以前没有想过而提醒了你? 是( ) 否( ) 在服务流程和问卷设计上还有哪些可以改进的地方？ 您认为同样的服务对您的亲朋好友是否也有帮助? 是( ) 否( ) 您愿意为亲朋好友推荐这项专业服务吗？ 是( ) 否( )

介绍名单

推荐人：

姓名 年龄 电话（电话） 职业 电话（公） 地址 已（未）婚，子女及抚育亲属人数 。 与推荐人关系

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