血透门诊病历模板之欧阳科创编

贵州省第二人民医院

时间：2021.02.05 创作：欧阳科 门诊血透病历

姓名： 性别：男 女 年龄：岁 民族： 血型： Rh： 职业： 透析号： 婚姻： 籍贯： 身份证号： 联系人： 联系电话： 联系地址： 主诉： 既往病情：

1、简要肾脏病史：

肾脏原发病 肾功能不全 高血压 贫血 骨病、SHPT 心肌损害 脑病 其他 有无 确诊时间 治疗方式 具体疗法 疗效 评 估 2、既往透析治疗情况：

透析治疗 抗凝剂 血管通路 干体重（kg） 开始时间 种类（方式） 剂量（频率） 时间（追加） 评估（疗效） 欧阳科创编 2021.02.05

欧阳科创编 2021.02.05

透析并发症 3、 既往病史：

治疗（预防）情况 病 情 糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能非肾脏病史 不全 脑血管意外 肿瘤 其他： 过敏史 家族史 月经史（女） 4、 5、

存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素： 其他：

目前病情：

1、 病情 特殊症状：

体力 好 差 食欲 好中差 发热 有 无 出血 有 无 恶/呕 有 无 闷/喘 有 无 瘙痒 有 无 尿量 ml 夜尿 次/夜 2、体格检查：

生命体征 意识状态 对答切题 体位 颈静脉 皮肤黏膜出血 心脏 肺部 腹部 浆膜腔 水肿 其他体征 T：℃ P：次/分 R：次/分 BP：/mmHg 病 情 特殊情况说明 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 切题 不切题 言语不清 不能言语 自动体位 强迫体位 被动体位 怒张 充盈 正常 出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血 心率次/分 （齐 不齐） 心界（大 不大） 呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音 腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音次/分 心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿 颜面 眼睑 四肢 骶部 全身 3、 血常规 血生化 辅助检查：

检查时间 免疫三项 检 查 结 果 WBC×109 /L，RBC×1012 /L ，N%，PLT×109 /L HGBg/L。 ALTU/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。 HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；欧阳科创编 2021.02.05

欧阳科创编 2021.02.05

HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。 PTs，APTTs， PT-INR，PT-%，Fibg/L，D-Dug/ml，TTs，FDPug/ml。 凝血功能 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 初步诊断： 诊疗计划：

1、饮食计划：。

2、建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；

3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/

次；

4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：。 5、辅助药物治疗：

药名及用法 促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周 补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。 降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异降压、保护山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他： 心脑血管药 延缓肾功能尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊减退药 g/次，次/天；其他： 其他辅助药 物 纠正贫血药 CKD-MBD治疗药 6、检查计划：

检查频率 检查时间 复查时间 血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 7、其他：

医

欧阳科创编 2021.02.05

欧阳科创编 2021.02.05

师签名： 年 月 日

透析期间病情记录

时间： 年 月 日 诱因或病因： 新发症状： 新发体征： 辅助检查：

血常规 血生化 免疫三项 检查时间 凝血功能 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 检 查 结 果 WBC×109 /L，RBC×1012 /L ，N%，PLT×109 /L HGBg/L。 ALTU/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。 HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。 PTs，APTTs， PT-INR，PT-%，Fibg/L，D-Dug/ml，TTs，FDPug/ml。 目前诊断： 诊疗方案调整： 医患沟通： 随访： 医师签名： 年 月 日

透析治疗月度总结

时间： 年 月 日

欧阳科创编 2021.02.05

欧阳科创编 2021.02.05

症状转归： 体征转归： 疗效评估： 辅助检查结果：

血常规 血生化 免疫三项 检查时间 凝血功能 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 检 查 结 果 WBC×109 /L，RBC×1012 /L ，N%，PLT×109 /L HGBg/L。 ALTU/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。 HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。 PTs，APTTs， PT-INR，PT-%，Fibg/L，D-Dug/ml，TTs，FDPug/ml。 下一月度诊疗重点： 疑难病例全科讨论结论： 下一月度诊疗计划：

1、 2、 3、

饮食计划：。

水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；

透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；

4、 5、

抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：。 辅助药物治疗：

药名及用法 促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周 补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。 降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他： 欧阳科创编 2021.02.05

纠正贫血药 CKD-MBD治疗药 降压、保护心脑血管药 欧阳科创编 2021.02.05

延缓肾功能尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊减退药 g/次，次/天；其他： 其他辅助药 物 6、

检查计划：

血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他：

医

师签名：

年 月 日

透析治疗半年总结

时间： 年 月 日 现有阳性症状： 现有阳性体征： 疗效评估： 辅助检查：

血常规 血生化 免疫三项 检查时间 凝血功能 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 检 查 结 果 WBC×109 /L，RBC×1012 /L ，N%，PLT×109 /L HGBg/L。 ALTU/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。 HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。 PTs，APTTs， PT-INR，PT-%，Fibg/L，D-Dug/ml，TTs，FDPug/ml。 下一半年诊疗重点：

欧阳科创编 2021.02.05

欧阳科创编 2021.02.05

疑难病例全科讨论结论： 下一半年诊疗计划：

1、 2、 3、

饮食计划：。

水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；

透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；

4、 5、

抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：。 辅助药物治疗：

纠正贫血药 CKD-MBD治疗药 药名及用法 促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周 补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。 降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异降压、保护山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他： 心脑血管药 延缓肾功能尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊减退药 g/次，次/天；其他： 其他辅助药 物 6、

检查计划：

血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他：

医

师签名：

年 月 日

时间：2021.02.05 创作：欧阳科 欧阳科创编 2021.02.05