家庭经济困难学生认定申请表

学校： 院系： 专业： 年级： 班级：

况基 姓 名 性 别 出生年月 手机号码 籍 贯 本情身份证 号 码 家庭 人口 家庭详细通讯地址 通讯信息 邮政编码 家长手机号码 职业 年收入健康状（元） 况 家庭成员情况 影响家庭经济 状况有关信息 姓名 年龄 与学生 工作（学习）单位 关系 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特殊特困救助供养学生：□是 □否；孤儿：□是 □否；事实无人抚养儿童：□是 □否； 群体烈士子女：□是 □否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是 □否。 类型 其他： 。 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生本人(或监护人)签字 承诺内容： 本人或监 护人 承诺 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后。

— 1 —