直肠息肉临床路径表单

适用对象：第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）

行息肉切除术(ICD-9-CM-3:48.36)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-9天 时间 门诊 □ 询问病史与体格检查 □ 完成门诊病历 □ 完善检查 □ 完成纤维结肠镜检查及病理学检查 住院第1天 （手术准备日） □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、肠镜、病理等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 向患者及家属交代病情，签署手术同意书 □ 麻醉师访视并签麻醉同意书 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+隐血 □ 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、正侧位胸片 □ 术前准备 □ 拟明日全麻或局部麻醉行息肉切除术 □ 禁食水 □ 留置尿管 □ 抗菌药物（术中） □ 术前肠道准备：口服泻药+清洁灌肠 □ 麻醉辅助药（术前30min） □ 患者活动：无 □ 禁食 □ 心理支持 □ 入院护理评估 □ 术前准备 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第2 天 （手术日） □ 上级医师查房 □ 手术 □ 根据术中病理决定手术方式 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： □ 今日行直肠息肉切除术 □ 普通外科术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食、水 □ 低流量吸氧 □ 尿管接无菌引流袋、记量 □ 会阴抹洗 Bid □ 记24小时尿量 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 术中抗菌药物 □ 心电监护(必要时) □ 血常规、电解质 □ 镇痛、镇静（必要时） □ 更换敷料 □ 饮食：禁食水 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活、心理护理 □ 术后疼痛护理及指导 □ 留置管道护理及指导 □ 记录出入量 □无 □有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 □ 门诊处方 □ 血常规、凝血功能（可术前完成） □ 纤维结肠镜 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 □ 患者活动：无 □ 饮食：半流或全流 □ 肠道准备等检查说明及指导 □ 心理支持 □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名

时间 住院第3 天 （术后第1天） □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察心率、血压、血氧、呼吸、体温 □ 评估伤口情况 □ 根据病情可考虑拔除尿管 住院第4-9 天 （出院日） □ 上级医师查房，进行手术评估，确定是否出院 □ 评估肠鸣音及注意肛门排气、排便情况 □ 视情况予流质饮食 □ 完成常规病历、出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者交代出院后的注意事项 □ 将“出院小结”的副本交给患者 出院医嘱： □ 拔除尿管 □ 更换敷料 □ 切口拆线 □ 门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 直肠息肉切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 根据病情可进水和清流饮食 □ 低流量吸氧 □ 尿管接无菌引流袋 □ 会阴抹洗 Bid □ 记24小时尿量 □ 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱： □ 更换敷料（视情况） □ 观察患者病情变化 □ 术后心理护理 主要 □ 术后疼痛护理及指导 护理 □ 术后生活护理 工作 □ 留置管道护理及指导 □ 会阴或伤口皮肤护理 □ 记录出入量 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 指导患者术后康复锻炼 □ 指导出院后饮食及活动 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 □无 □有，原因： 1. 2.