泌尿外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

　　（1）⾎尿：发⽣时间（持续性、间歇性），⾎尿程度（⾎丝、⾎块，初⾎尿、全⾎尿、终末⾎尿），⾎尿与疼痛、运动、性⽣活、药物及全⾝疾病的关系。

　　（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有⽆特殊⽓味。　　（3）乳糜尿：与饮⾷的关系，有⽆丝⾍病史。　　（4）⽓尿：排尿时尿道内有⽆⽓体排出。

　　（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有⽆放射痛及其他伴随症状。

　　（6）其他：有⽆尿频（⽩天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、⾎性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。　　2.体格检查

　　（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、⼤⼩、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有⽆触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与⾎压的关系，腹部或腰背部有⽆⾎管杂⾳闻及。　　（2）输尿管：体表投影区有⽆压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

　　（3）膀胱：导尿后检查或⾏膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、⼤⼩，有⽆触痛及与邻近脏器的关系。　　（4）外⽣殖器。　　阴⽑：分布状态。

　　阴茎：发育、形状，有⽆畸形，尿道开⼝有⽆异位和分泌物，有⽆包茎，包⽪⼝有⽆粘连，阴茎海绵体有⽆触痛、硬结，阴茎头部有⽆溃疡、新⽣物等。

　　阴囊：⼤⼩、开头，有⽆窦道、溃疡或橡⽪肿；阴囊内有⽆肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有⽆压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。

　　睾丸：⼤⼩、形状、硬度，感觉有⽆异常，是否缺如。　　附睾：头尾部有⽆压痛、肿⼤或结节。

　　精索：有⽆静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有⽆增粗、结节和触痛。

　　（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的⼤⼩、硬度，有⽆结节、压痛，中央沟是否存在（必要时⾏前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有⽆结节、肿块及压痛。　　（6）全⾝体检时要注意脂肪分布情况，有⽆⽪肤痤疮，腋窝和下腹部等 处有⽆异常⽪纹，有⽆异常*增⼤。