高处作业许可证（级） 工程名称： 施工单位 作业地点 作业内容 作业高度（m) 是否交叉作业 作业时间 是否临边 工作负责人 负责人联系电话 作业人 监护人姓名 监护人工种 年 月日 时 分至 年 月 日 时 分 作业安全措施： 序号 高处作业主要安全措施 签字确认人 施工单位负责人 施工单位负责人 施工单位负责人 现场监护人 现场 实际作业签字 1 高处作业人员作业前对高处作业进行工作危害分析。 2 梯子的保管、维修、使用和检查应符合相关的国家标准。 3 作业人员应按规定穿戴劳动保护用品，保持衣着灵便，禁止穿带钉、易滑的鞋。 4 高处作业应与地面保持联系，根据现场情况配备联络工具。 5 高处作业禁止投掷工具、材料和杂物等；工具应有防掉绳，并放入工具袋。 人员 6 作业地点如有孔洞应设盖板或围栏；掉入安全网的材料、构件和工具应及时予以清除。 在邻近地区排放有毒、有害气体及粉尘超出允许浓度的场合，严禁进行高处作业。 现场监护人 现场监护人 现场 实际作业人员 现场监护人 现场 实际作业人员 施工单位负责人 施工单位负责人 施工单位负责人 施工单位负责人 现场 实际作业人员 施工单位 7 8 安全帽、安全带、安全绳和安全网的使用、保存、日常检查和检验应符合相关的国家标准。 9 在可能散发有毒有害气体的厂房上部及塔罐顶部作业时，应进行现场环境监测，并设专人监护。 10 高处作业应使用符合规定的相关机具；高处作业平台的搭设应符合国家建筑行业相关标准。 11 高处作业无论是否办理作业许可证都应对所有作业人员统一培训，进行风险识别和控制，制定操作规程或工作方案。 12 高处作业涉及动火、动土、吊装、临时用电、管线开闭、进入受限空间等作业时，同时执行相应的作业许可制度。 13 严禁在五级以上大风和雷电、暴雨、暴雪、大雾等气象条件下以及40℃及以上高温、－20℃及以下寒冷环境下从事高空作业。 在同一坠落方向上，如需分层作业，中间应设置安全防护层。中间坠落高度超过24米的交叉作业，应设双层防护。高处作业与其它作业交叉进行时，必须按指定的路线上下。 高处作业人员应熟悉高处作业有关安全知识，掌握相关操作技能；高处作业人员必须熟悉现场环境和施工安全要求，掌握作业中可能遇到意外情况的处理和救护方法。 所属单位频繁进行的高处作业，如供电线路维护、车间常规检维修、正常登高巡检等，可不办理高处作业许可证。但必须经 14 15 16 本方相关部门确认并在相关文件中明确。 作业过程中要正确使用防坠落用品与登高器具、设备。高处作业人员应使用与作业内容相适应的安全带；在进行高处移动作业时应设置便于移动作业人员悬挂安全带的安全绳。安全带应高挂低用，不得采用低于肩部水平的系挂方式；安全带系挂点下方应有足够的净空，如净空不足可短系使用。 其他安全措施（可另附页）： 监护人员签字 安全员签字 负责人 现场 实际作业人员 17 18 作业负责人签字 年 月 日 施工员签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日
附注：1．本票一式两份，施工方一份，安全技术部一份。2．如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。3．本票保存期为一年。
