单位名称：
姓名 性别 工伤时间 □ 申请康复。 □ 申请延长康复期。 本人签字 ： 年 月 日 □ 同意申请康复。 用人单位 意见 □ 同意申请延长康复期。 经办人： 单位（章） 联系电话： 年 月 日 □ 不需康复。 □ 同意康复，康复期 个月。 医疗康复专家意见 □ 不需延长康复期。 □ 同意延长康复期 个月。 专家签名： 年 月 日 □ 不需康复。 市工伤保险经办机构 意见 □ 同意康复，康复期 个月。 □ 不需延长康复期。 □ 同意延长康复期 个月。 市工伤保险经办机构（章） 经办人： 年 月 日 □ 不需康复。 市劳动能力鉴定委员会工伤康复 结论
注：此表一式四份，市劳鉴委、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。
公民身份号码 认定时间 工伤类别 年龄 伤残部位 联系电话 工伤职工 本人申请 联系地址 □ 同意康复，康复期 个月。 □ 不需延长康复期。 □ 同意延长康复期 个月。 （章） 年 月 日
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