单位名称： 单位社保编号： 姓 名 身份证号 是否足额缴费 伤残部位或职业病名称 用人单位联系电话 工伤职工本人申请 工伤协议医疗机构意见 医疗机构（盖章） 年 月 日 单位（盖章） 年 月 日 参保地工伤保险经办机构意见 市工伤保险经办机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日 经办机构（盖章） 年 月 日 工伤认定书编号 生活护理依赖程度 伤残等级 邮编 性 别 工种 年 龄 工伤保险参保时间 工伤发生时间 参保时间 工伤保险参保区县名称 联系地址 一寸免冠 照片 本人签字（加指印）： 年 月 日 用人单 位意见 备注：，此表一式三份，协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由，包括康复治疗
时间、项目、治疗费用和预期效果等内容。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- huatuo0.com 版权所有 湘ICP备2023021991号-1
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务