表 SA-C9-5
工程名称：
施工单位：
负责 人 负责 人 编号:
使用 单位 设备 型号 租赁 单位 验收 工验收内容及要求 程 灯光正常 仪表齐全有效 外观 验收 验收 日期 年 月 日 验收结果 驱动轮、托链轮、支重轮无变形 行走链条磨损符合机械性能要求 配重安装正常 无漏油、漏气、漏水 全车各部位无变形 油位 水水箱水位正常、电瓶水位正常、机油油位正常、 变速箱油位 检查 位正常、液压油位正常、各齿轮油位正 常 机油压力怠速时21.5kg/cm2 发动 机 水温正常 发动机运转正常无异响 局部 各辅助机构工作正常 液压泵压力正常、大臂、小臂油缸伸缩正常、转 斗油缸伸液压 传缩正常回转正常、液压油温无异常 动 局部 底盘 局变速箱正常、刹车系统正常、各操控正常、行走 系统正常 部 具有产品质量合格证 平安 防操作人员持证上岗 护 驾驶室内挂设平安技术操作规程 验收结论： 租赁单位负责人： 工程机械设备管理负责人： 机长： 注：本表由施工单位填写，施工单位、租赁单位各存一份。
年 月 日
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