塔式起重机基础地耐力报告

建筑工程塔式起重机现场安全管理档案 ,样本,

工程名称 设备名称 设备型号 施工单位 产权单位 安装单位 盐城市亭湖区建设工程安全监督站制 二?一一年六月二十日

盐城市亭湖区建筑施工起重机械设备安装告知表 安装单位,章,: 联系人: 联系电话:

设备名称 制造许可证号 规格型号,含起重量, 产权备案编号 制造厂家 设备产权人 资质证书编号

设备安装单位 安全生产 许可证编号

设备安装日期 验收日期 工程名称 工程地点

项目经理 联系电话 设备安装检测单位 检测日期 设备使用中特种作业人员名单,含司机、指挥工、司索工及在使用中顶升扶墙的安装维修工等,

姓名 工种 资格证编号 备注 施工单位意见: 施工单位,章,

年 月 日 监理单位意见: 监理单位,章,:

年 月 日 备案部门审批意见

,章,: 年 月 日 —1—

现场平面布置图 —2—

设备与架空线路安全措施专项方案 —3—

施工起重机械设备进场使用报验单 工程名称: 致, ,监理单位, 兹报验,

根据工程需要, 工程,单位/分部,拟使用 起重机械设备,请核查审核。 附件,共 页,, 设备进场,

? 1 设备清单,如名称、产地、规格、数量等,。 ? 2 设备生产许可证、出厂合格证、质保书。 ? 3 设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。 ? 4 设备安装、拆卸施工方案。

? 5 设备专业检测单位的资质和人员的资格。 设备使用,

? 1 专业检测单位检测报告、复试报告、合格证。 ? 2 建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。 ? 3 设备操作人员的上岗资格。

? 4 设备操作和维护保养管理制度。

本次报验内容系第 次报验,本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

承包单位项目经理部,章,,

项目经理, 日期, 项目监理机构签 承包单位签收 收人姓名及时间 人姓名及时间 监理审查意见:

? 同意进场。 ? 不同意进场。 ? 同意使用。 ? 不同意使用。

项目监理机构(章): 专业监理工程师: 总监理工程师: 日期: —4—

注:1、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施

进场、使用均必须向监理机构报验。

2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试、检测合格才能使用的，

应在复试、检测合格后签批。 塔式起重机基础地耐力报告

项目部安装的 型塔机，要求地质承载力 t/?。塔吊基础面积为 ?。塔吊基础位置位于地质勘察报告总平面图中的 剖面

层土，实际承载力为 t/?， 规定的地耐力要求。 现将基础施工面积增加至 ?，具体说明附后。 我项目部对塔机基础出现的任何问题负全责。 特此报告

施工单位项目部(盖章): 监理单位项目部(盖章) —5— 年 月 日

设备基础隐蔽工程单 —6—

塔机基础砼试块报告 —7—

施工起重机安装施工方案申报表 项目名称 塔机型号 使用单位 安装单位 资质等级 安装日期 方 案 编 制

说 编制人: 单位负责人: 明 年 月 日 审 核 意

见 安装单位技术负责人: 年 月 日 审 核

审核人: 施工单位技术负责人: 意 见 年 月 日 审 批 意

见 审批人: 项目总监: 年 月 日 —8— 方案编号:

塔式起重机安装施工方案 编制人: 审核人: 审批人: 安装单位:

方案编制日期 年 月 日实施 —9—

塔式起重机安装施工方案 一、工程概况:

1、施工单位: 2、工程名称: 3、工程地址: 4、工程结构: 建筑物高度: m 5、塔机基础地耐力:(根据施工单位提供的材料)

设备基本情况:塔式起重机的生产厂家: 设备出 厂合格证号: 型号: 臂长: m，目前高度 m， 施工期内使用服务及维护由使用方承担。

安装现场负责人: ，电话: ，单位电话: 二、安装前准备工作

1、检查塔机配件是否缺件。

2、检查金属结构部分无疲劳损伤，无焊缝开裂及脱焊，无严重锈蚀。因认真检查钢丝

绳、滑轮组、电器设备及安全保险机构等，发现问题立即排除。 3、检查塔吊各部安全限位是否良好，是否全面保养。

4、检查基础地耐力是否达到规定要求，基础方桩施工前检查基础预制桩混凝土强度是

否已达到设计强度。

5、做好塔机基础(规格: )砼C 桩地基加固，基础底 板配筋的隐蔽验收。

6、平整施工场地，落实专用电箱等有关安全防护措施。

7、检查安装专用工具及吊具钢丝绳是否符合合格产品技术要求。 8、检查回转臂长范围内是否有高压电线电缆、宿舍及办公用房等不安全因素，及时采

取相应措施。

三、安装顺序(按照使用说明书上的安装操作规程，严禁违章操作和违章指挥) 四、顶升作业注意事项

1、检查液压油和液压系统是否清洁，不得有灰尘、粉、金属屑等杂质。 2、液压表最高不得超过允许值。

3、顶升前检查套架滚轮和塔身间隙，然后放松电缆，其长度略大于顶升高度。 4、顶升作业必须有专人指挥，非作业人员不得上塔机。

5、顶升时必须保持平衡状态，严禁回转。 6、顶升结束时，必须降到原位，固定螺栓。 7、风力在4级以上时不得进行顶升工作。

—10—

五、塔机安装、作业安全事项

1、风力在4级以上和雨天应停止施工。

2、吊装平衡臂和起重臂时，一定要有两根麻绳，防止碰擦。

3、做好安全技术交底，并有交底的书面材料，交底材料一式两份，甲乙双方各执一份。 4、持证上岗，专人指挥，分工明确，工作区域禁止闲人入内，做好安全工作。 5、上下联系应使用对讲机，要求信号清晰，遵守施工现场六大纪律。 6、安装升节施工现场，甲乙双方必须各有一名专职安全员。

7、塔机安装施工方案必须经审批后才能进行安装，如有变动，应及时报请部门领导审

批，待同意签字后方可执行。 六、安装人员:

安装负责人: 技术负责人: 安全监护人: 现场指挥人: 安装人员: 电 工:

七、此方案限用于本项目: 其 它工程及复印无效。 (安装单位盖章) 年 月 日 —11—

塔式起重机安装过程安全事故应急救援预案 编制人: 审核人: 审批人:

安装单位:

编制日期 年 月 日实施 —12—

塔式起重机安装过程安全事故应急救援预案

为有效地应对拆装现场可能发生的各类事故，高效、有序的开展事故抢险救灾工作，迅速调集所需救援人员、物资、设备，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，根据《中华人民共和全生产法》和《江苏省安全生产监督管理规定》以及《 市建筑工程重特大安全事故应急救援预案》等法律、法规的精神，特制定《 公司生产安全事故应急救援预案》(以下简称《预案》)。

一、适用范围《预案》

本预案适用于 各拆装队可能发生的各类生产安全事故、火灾事故、机械设备事故和非生产性事故的应急救援工作。

二、应急救援指挥系统

1、建筑施工安全事故的应急救援工作在 和

安全生产监督部门的统一领导下，由 负责各队、相关工种分工合作，密切配合、迅速、高效、有序的开展工作。

2、成立 安全事故应急救援领导小组，组长由经理担任，副组长由副经理担任，小组成员由各拆装队负责人员组成。领导小组下设现场救援组、事故调查组、后勤保障组。

三、应急救援小组工作职责 (一)领导小组职责

1、组织各有关部门按照公司应急救援工作预案，迅速开展救援工作，防止事故近一步扩大，力争把事故损失降到最低限度;

2、组织领导小组人员和相关人员制定应急救援计划、措施并组织有关部门人员按应急预案进行实施;

3、根据预案实施过程中发生的变化和有关问题，及时采取紧急处理措施; 4、及时向上级有关部门汇报事故发生和发展情况; 5、组织或协助上级主管部门进行事故救援及调查工作;

6、贯彻执行 ，安全监督部门有关安全管理方面的指示和要求，认真办理各级主管部门交办的相关事项。

(二)现场救援组职责 —13—

1、按照 和公司制定的救援方案组织实施; 2、负责事故现场抢救伤员和事故现场抢救工作中可能出现问题的紧急处理;

3、协助事故调查组开展各项调查工作; 4、负责办理救援领导小组交办的其它工作。 (三)事故调查职责

1、确定事故调查组成员，并及时通知到位;

2、配合救援领导小组对事故现场制定救援方案、计划、措施; 3、认真对事故进行调查取证，不弄虚作假;

4、及时写出事故分析的书面报告后领导小组进行汇报; 5、负责办理救援领导小组交办的其它工作。

(四)后勤保障组织职责

1、负责事故现场所需救援车辆、设备和其它所需物资的调集和供应; 2、做好受伤人员的情绪稳定工作;

3、监督有关单位落实事故人员家属的善后工作; 4、保证后勤人员的生活与工作;

5、负责办理领导小组交办的其它工作。 四、事故报告和现场保护

如果发生安全事故，事故单位或拆装队必须以最快捷的方式立即将所发生的事故情况报公司主管领导和安监部门。

1、公司接到事故或拆装队报告后，立即起动《预案》并立即向下列领导和部门报告;

(1) 主要领导;

(2) 主要领导，事故应急救援指挥部和安全监督部门。

2、及时写出书面快报，报上述各部门备案，事故报告应包括以下内容: (1)事故的单位和事故发生的地点、时间;

(2)事故的简要经过、人员伤亡情况和事故原因、性质初步判断; (3)事故救援情况和采取的措施;

(4)需要有关部门和单位协助事故救援处理的有关事宜; (5)事故的报告单位、签发人和报告时间。

3、事故发生后，事故单位或拆装队必须保护现场，并迅速采取必要的 —14—

措施抢救伤员，在抢救伤员防止事故扩大的过程中，需移动伤员或部分物证时必须作出标点或拍摄，并详细记录和绘制事故现场简图，妥善保存现场重要痕迹、物证等。

五、事故应急救援措施

1、公司应急救援领导小组接到事故单位或拆装队报告后，最大可能地调集应急抢救人员、设备、物资迅速投入救援工作。同时报上级应急救援指挥部;

2、抢救伤员并立即与救援中心或110联系，请求急救车辆，确保伤员得到及时救治。如发生火灾事故，现场不能处理的及时联系119消防中心救助;

3、在救援工作中救援人员应严格执行安全操作规程，配齐安全设施和防护用具，加强自我保护，确保救接过程中救接人员自身安全和财产安全;

4、事故发生后，事故单位或拆装队必须及时报告事故应急救援领导小组和有关部门请求援助，不迟报、瞒报、隐情不报，各部门相关人员在接到报告后，必须在最短时间内进入各自岗位开展工作，对任何失职、渎职行为将依法追究责任;

5、拆装队应急救援领导小组在调集和调用各相关人员，器材车，设备进行应急救援时，各相关部门不得以任何理由拒绝、拖延。对任何拒绝、拖延救援工作的单位和个人，将依法追究责任。

六、 应急救援领导小组管理体系机构网络及联系号码: 组 长: 电话: 成 员: 电话: 电话: 电话: (公司盖章) 年 月 日 —15— 群塔作业方案 —16—

塔式起重机安装安全技术交底书

工程名称 施工单位 施工地点 设备产权 塔式起重设备 型号 塔高 m 臂长 m 机 编号

起重设备配备 运输设备配备 交 底 内 容 一、安全技术交底 :

1、安装人员必须经省建设行政主管部门培训、考核合格，持证上岗人员。 2、安装前对所有参加安装人员召开预备会，通过安装方案，进行安装技术交底，

分工明确，服从统一指挥，明确纪律。

3、安装前由专职安全员拉定禁区，非安装人员严禁入内。

4、安装作业时，发现险情隐患，要立即向现场指挥提出，防止工作失误。 5、凡参加安装人员必须佩戴好个人防护用品。

6、在安装过程中，起吊每一构件的索具和吊点的联接必须检查安全可靠后，方可

起吊，根据吊物的重量，合理选择索具。

7、在进行标准节升塔作业过程中，必须有专人指挥，专人操作液压系统和专人安

装螺栓，非有关人员不得登上爬升塔架的操作平台，更不准擅自启动泵阀开关 和其它电气设备。

8、安装作业应在白天进行，若遇特殊情况需在夜间作业时，必须备有充足的照明

设施。

9、标准节顶升时直允许在四级风以下进行作业，如在作业过程中，突然遇风力加

大，必须停止作业，并紧固好连接螺栓，使上下塔身连成一体。 接受人签字 : 交底人签字: 年 月 日 —17— 合同编号:

塔式起重机租赁合同书

承租单位: 工程名称: 签订日期: —18— 合同编号:

塔式起重机械安装合同书 委托单位: 设备产权: 签订日期: —19—

塔式起重机安装安全协议 —20—

塔式起重机产权登记证复印件 —21—

安装单位资质证书、安全生产许可证、安装人员特种作 业人员操作证复印件 —22—

总包单位负责建筑起重机安装工程施工现场专职安全 生产管理人员考核证书复印件 —23—

塔机安装前检查表

型 号: 编 号: 工程名称: 安装单位: 使用单位: 检查日期:

序 号 检查项目 内容及要求 结 果 备 注 1 钢结构 无扭曲、变形、裂纹和严重锈蚀

销轴及螺栓螺母规格正确, 数量齐

2 连接件、紧固件 全，质量满足设计要求;配套开口销 或卡板规格数量均符合要求

钢丝绳完好度符合GB5972-86要求; 3 钢丝绳及其固结 钢丝绳固结符合JGJ33 – 2001要求

制动带 (块) 磨损不大于原厚度的

4 制动器 1/2, 间隙符合标准要求, 能正常动作, 设有防护罩

5 安全装置 各安全装置应齐全, 保持完好 油质良好, 油量充足 6 液压系统

各及管接头状况良好, 平衡阀与 油缸之间为硬管连接

7 电气系统 保持较良好状况, 能正常工作 8 现场状况 安装现场应具备安全安装塔机的条件 检 查

意 见

安装单位技术负责人: 使用单位设备主管: 检

安装队长 (组长): 安装单位安全(质量)员: 查 人

其他参检人员: —24—

塔机基础验收报告

型 号: 编 号: 工程名称: 安装单位: 使用单位: 检查日期:

序 号 内 容 要 求 标 准 实 测 备 注 1 基础下地基地耐力 2 基础砼标号 3 基础钢筋 符合说明书中基础图要求 4 基础砼保护层 20-50mm 5 基础砼强度 达到80%以上 6 基础尺寸大小 符合说明书中基础图要求 7 所有埋件 按说明书基础图尺寸及要求预埋

基础节顶面或砼基 8 水平度?1‰ 础顶面 规格、尺寸符合说明书中基础图要

求,有质保书 9 地脚螺栓 保障用双螺母拧紧时,螺杆高于螺 母0,3扣 验 收 意 见

使用单位技术负责人: 使用单位设备主管: 验

安装单位技术负责人: 安装单位安全(质量)员: 收 人 安装队长(组长) : 其他参检人员: —25—

底脚螺丝、钢丝绳、吊钩质保书 —26—

塔机安装自检验收表

安装单位: 型 号: 工程名称: 编 号: 自检高度: m 自检日期: 年 月 日 天 气: 序 号 项 目 标 准 及 要 求 检 查 记 录

塔机与架空线、其它设备及建筑物的距离符合1 安装位置 GB5144—94的有关要求

高度?4‰，附墙以上自由端?3‰,附墙以东西向:偏 mm 2 塔身垂直度 下?2‰ 南北向:偏 mm

基础隐蔽工程验收单、砼试压块报告、地耐力 3 基 础 报告、基础验收单齐全,碎石基础符合 GB5144—94要求

4 结构件 无缺陷、 缺损、变形、裂纹及明显锈蚀 销轴齐全到位,有可靠轴向止动,正确使用开口

5 连接、紧固件 销,螺栓连接齐全,紧固牢靠,均有防松措施,高 强螺栓按要求预紧,螺栓高于螺母0-3扣

结构件无变形、 裂纹、 油缸上下端连接牢固、 6 液压爬升系统 可靠,平衡阀与油缸不得用软管连接

按规定堆放、 固定连接正确可靠,重量符合设7 配 重 计要求

钢丝绳及其固无严重损伤、变形,固结合理,符合JGJ33-2001、8 结 GB5972-86有关要求

钢丝绳在卷筒

9 上固定及余留有防松和闩紧性能,最少余留不少于3圈 圈数

10 滑轮及滑轮组 转动自如、 润滑良好, 应设有防跳绳装置 爬梯、护圈、

11 栏杆、平台、符合GB6067-85有关要求 走台

防脱钩装置完好,表面无破口、孔穴、裂纹、凹

12 吊钩 陷等,不得补焊,挂绳处断面磨损小于原高度 10%,无永久变形 —27—

序 号 项 目 标 准 及 要 求 检 查 记 录 制动带(块)清洁、磨损?原厚度1/2,液压油洁

13 制动器 净,油量充足,有防护罩,制动灵敏可靠、间隙正磨损厚度 mm 常

起重量器,调试正确,灵敏有效(填数值) 起重力矩器，调试正确,灵敏有效(填数值) 起升高度器，调试正确,灵敏有效(填数值) 回转器，调试正确、有效

安 变幅前后器，调试正确、灵敏有效 全

运转结构活动件外露部分应有防护罩 防 14 护变幅小车应装断绳保护装置，并有效、可靠 装 变幅小车应设防坠落装置，并有效、可靠 置

动臂式塔机有防吊臂后倾装置 红色障碍灯(总高度?30m)应装 升降司机室有防断绳坠落装置 升降司机室有上、下限位装置

有专用电箱，并符合要求，有接地装置， 安全符合要求，接地电阻阻值:不大于4Ω

电源箱漏电保护灵敏、可靠

15 电气系统

电控柜熔断器选配正确

控制线路有零位保护，照明线路

结构安全可靠、连接牢固、装设绝缘地板、电16 司机室 铃，配备灭火器 运转正常，润滑良好，与结构件连接牢固可靠，17 机构部分 卷筒上排绳无跳槽交叠现象

各工作机构单项动作和联合动作反复三次，各

18 空载试验 控制器灵敏、可靠，工作正常，保护装置可靠、 准确，无振动、异响 —28—

序 号 项 目 标 准 及 要 求 检 查 记 录 在最大幅度时起升额定起重量,在下降、起升过 程中制动三次，以额定速度变幅，全回转。动 作正确、制动可靠、钢结构正常

19 额定荷载试验 吊起最大起重量在相应的最大幅度时，在起升、 下降过程中制动三次，以额定速度向里变幅(动 臂式不试)，全回转。动作正确、制动可靠、钢

结构正常

最大幅度时吊起相应额定起重量的110%，以额

定速度起升、下降变幅、回转，各机构运转灵 活，制动可靠，连接无松动和破坏，钢结构完

好正常 超载10%动载 20 试验 吊起最大重量的110%，在相应的最大幅度时起 升、下降、变幅(向里)、回转，各机构运转灵 活，制动可靠，连接无松动和破坏，钢结构完

好正常

额定载额的125%，以最低速度吊离地面

超载25%静载 100—200mm，停留10min，要求不下滑，卸载21 试验 后，所有部件不得出现裂纹、永久变形、油漆

剥落、连接松动等现象 验 收 意

安装单位公章 见 年 月 日

安装单位技术负责人: 使用单位设备主管: 验 安装队长(组长): 安装单位安全(质量)员: 收 人

其他参验人员:

注 检查记录栏能填写具体数据的应尽量填写具体数据，检查有问题的应注明引起问题的原因

—29—

塔式起重机安装质量检验检测报告 —30—

盐城市亭湖区建筑施工起重机械使用登记申请表 安装单位(章): 联系人: 联系电话: 工程名称 工程地点

施工单位 项目经理 拟安装设备名称 规格型号 产权登记编号 产权单位 制造厂家 制造许可证号

出厂日期 出厂编号 资质证书编号 设备安装单位 安全许可证编号 安装负责人 安装日期

现场总指挥,证号, 现场安全员,证号,

司 机,证号, 电 工,证号, 检 司索指挥工,证号, 安装作业人员,证号, 查

起重机械设备安装方案 有/否 内 起重机械设备安装前自检记录 有/否 拟安装设备对周边环境的影响 有/否 容

地耐力勘察报告 有/否 基础隐蔽工程验收记录 有/否

基础砼强度及地脚螺栓质保单 有/否 安装单位意见: 施工单位意见: 监理单位意见:

安装负责人: 项目经理: 项目总监: ,章, ,章, ,章,

年 月 日 年 月 日 年 月 日 备案部门核查意见: 备案部门审批意见: 核查人: 年 月 日 审批人: 年 月 日 —31—

塔机司机资格证、指挥资格证、司索资格证复印件 —32—

塔式起重机使用过程安全事故应急救援预案 编制人: 审核人: 审批人:

使用单位:

编制日期 年 月 日实施 —33—

建筑起重机械设备使用登记证明 —34—

塔式起重机加节(或降节)安全技术交底 —35—

液压油更换记录

公司承接的 工程的 型塔式起重机，设备编号 。 该塔机的液压油已于 年 月 日更换完毕，现油质良好。 更换人: 设备负责人: 使用单位项目部: 年 月 日 —36—

塔式起重机加节(或降节)检查验收表 —37—

塔式起重机日常检查维护保养记录 —38—

塔式起重机日常交记录 —39—

塔式起重机大修验收表

单位: 验收日期: 年 月 日 设备编号 承修单位 设备名称 修理费用 规格型号 送修日期 生产厂家 修竣日期 检

测 验 收 质 量 记 录

验 收 意 见 参加验收人员: —40—

盐城市亭湖区建筑施工起重机械设备拆卸告知表 使用单位,章,: 设备名称 规格型号 工程名称 工程地址 工地项目经理 电话 使用登记编号

计划拆除时间 年 月 日 资质证书编号 拆除单位 安全生产 许可证编号

拆除特种作业人员名单 姓名 工种 资格证编号 备注 拆除方案 有/没有 施工单位意见: 施工单位,章,

年 月 日 监理单位意见: 监理单位,章,:

年 月 日 备案部门审批意见 ,章,: 年 月 日 —41—

施工起重机拆卸施工方案申报表 项目名称 塔机型号 使用单位 拆卸单位 资质等级 拆卸日期 方 案 编 制

说 编制人: 单位负责人: 明 年 月 日 审 核 意

见 拆卸单位技术负责人: 年 月 日 审 核 意

见 审核人: 施工单位技术负责人:

年 月 日 审 批 意

见 审批人: 项目总监: 年 月 日 —42— 方案编号:

塔式起重机拆卸施工方案 编制人: 审核人: 审批人: 拆卸单位:

方案编制日期 年 月 日实施 —43—

塔式起重机拆卸安全技术交底书

工程名称 施工单位 施工地点 设备产权 塔式起重设备 型号 塔高 m 臂长 m 机 编号

起重设备配备 运输设备配备 交 底 内 容 一、安全技术交底 :

1、拆卸人员必须经省建设行政主管部门培训、考核合格，持证上岗人员。 2、拆卸前对所有参加安装人员召开预备会，通过安装方案，进行拆卸技术交底，

分工明确，服从统一指挥，明确纪律。

3、拆卸前由专职安全员拉定禁区，非安装人员严禁入内。

4、拆卸作业时，发现险情隐患，要立即向现场指挥提出，防止工作失误。 5、凡参加拆卸人员必须佩戴好个人防护用品。

6、在拆卸过程中，起吊每一构件的索具和吊点的联接必须检查安全可靠后，方可

起吊，根据吊物的重量，合理选择索具。

7、在进行标准节升塔作业过程中，必须有专人指挥，专人操作液压系统和专人安

装螺栓，非有关人员不得登上爬升塔架的操作平台，更不准擅自启动泵阀开关 和其它电气设备。

8、拆卸作业应在白天进行，若遇特殊情况需在夜间作业时，必须备有充足的照明

设施。

接受人签字 : 交底人签字: 年 月 日 —44—

塔式起重机拆卸过程安全事故应急救援预案 编制人: 审核人: 审批人: 拆卸单位:

编制日期 年 月 日实施 —45—

拆卸单位资质证书、安全生产许可证

—46—

专职安全生产管理人员考核证书、拆卸人员特种作业人 员操作证复印件 —47— 合同编号:

塔式起重机械拆卸合同书 委托单位: 设备产权: 签订日期: —48—

塔式起重机拆卸安全协议 —49—

盐城市亭湖区建筑施工起重机械注销申请表 安装单位(章): 联系人: 联系电话: 工程名称 工程地点 施工单位 项目经理

设备名称 规格型号 产权登记编号 产权单位 制造厂家 制造许可证号 出厂日期 出厂编号 资质证书编号 设备拆除单位 安全许可证编号 拆除负责人 拆除日期

现场总指挥,证号, 现场安全员,证号, 司 机,证号, 电 工,证号, 检

司索指挥工,证号, 安装作业人员,证号, 查 内

起重机械设备拆除方案 有/否

容 起重机械设备拆除前自检记录 有/否

拟拆除设备对周边环境的影响 有/否 使用单位意见: 产权单位意见: 安装单位意见: 监理单位意见:

项目经理: 技术负责人: 拆卸负责人: ,章, ,章, ,章, ,章,

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备案部门核查意见: 备案部门审批意见: 核查人: 年 月 日 审批人: 年 月 日 —50—