防高空处坠落安全管理自查自纠表

工 程 名 称 施 工 单 位 序号 广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程 汕头市潮阳第一建安总公司 层数/面积 形象进度 5层/20149㎡ 主 体 自查自纠情况 检查项目 检查内容 工地自检 安全管理 项目部专职安全员是否到位，防高处坠落和“三宝四口”安全防护有否实行责任人制度。 外脚手架、厂房内脚手架、钢结构安装、高度超过2m的操作平台及卸料平台是否编制2 施工防护方案 专项施工防护方案，并经施工单位技术负责人审批盖章，总监理工程师审核；现场有否按方案落实。 脚手架搭设是否符合规范要求（18米以下的单层厂房内装饰脚手架可放宽至双排脚手架），脚手架安全立网是否全封闭；立杆基础3 脚手架 是否平实；拉结是否足够、牢固；扫地杆、剪力撑设置是否符合要求；脚手板是否满铺且牢固；是否按要求进行内封闭；是否按要求设置上、落施工梯。 卸料平台、操作平台的搭设是否符合方案要求；是否稳固；脚手板是否满铺且牢固；临边和平台边是否设置1.2m高防护栏杆和踢4 高处作业 脚板；钢结构高处作业安全防护设施是否与专项方案要求一致；有否设置安全防护钢丝绳（或安全）；是否在作业点下方设置平网兜底网；是否设置上、落施工梯。 高处作业人员是否按照要求配备齐全、合格5 安全防护用品 的安全防护用品，如安全帽、安全带等，并正确使用。 四口防护 6 通道口、坑井口） 7 五临边防护 每一处有防护措施，并形成定型化、工具化；平网。 每一处临边应有防护措施，防护符合要求。 施工单位复检： 检查人签名： 时间： （盖章） 按照要求配备齐全、合格的安全防护用品，并正确使用 已按要求做好防护措施 按照要求配备齐全、合格的安全防护用品，并正确使用 已按要求做好防护措施 符合方案要求，已做好安全防护措施，并设置上、落施工梯 符合方案要求，已做好安全防护措施，并设置上、落施工梯 已到位并实行责任人制度 已编制专项施工防护方案，并经施工单位技术负责人审批盖章，总监理工程师审核；现场按方案落实 搭设符合规范要求，已做好安全防护措施，并按要求设置上、落施工梯等 企业复检 已到位并实行责任人制度 已编制专项施工防护方案，并经施工单位技术负责人审批盖章，总监理工程师审核；现场按方案落实 搭设符合规范要求，已做好安全防护措施，并按要求设置上、落施工梯等 监理检查 1 （楼梯口、电梯口、电梯井内每隔两层（不大于10m）应设一道 防护符合要求 防护符合要求 施工项目部自检： 检查人签名： 时间： 项目监理部门检查及监督整改： 检查人签名： 时间： 注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。