中医管理与持续改进

评审标准

评审要点

4.13.1中医诊疗科室设置应当符合卫生部和国家中医药管理局《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

4.13.1.1中医科设置符合卫生部和国家中医药管理局《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。【C】1.根据妇产医院专业特色设置中医或中西结合诊疗科室，符合卫生部和国家中医药管理局《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。2.中医师具备中医类别任职资格。3.护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】符合“C”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护理人员开展辨证施治和运用中医护理技术。【A】符合“B”，并根据妇产医院专业特色开设中医二级专业≥2个。4.13.2按照中医护理常规、操作规程，开展辩证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

4.13.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。【C】1.工作制度、岗位职责及诊疗规范体现中医特色。2.根据中医或中西医结合特色，开展培训与教育活动。3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。【B】符合“C”，并1.科室内定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并形成中医或中西医结合诊疗特色，质量持续改进有成效。4.13.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。【C】1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2.有体现中医特色的三级查房制度。【B】符合“C”，并1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。【A】符合“B”，并发挥中医或中西医结合特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。4.13.2.3开展辨证施治，提供具有【C】1.有中医或中西医结合护理常规、操作规程，体现辨证施治和中医特色。中医特色的优质护理服务。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并为患者提供具有中医或中西医结合特色的康复和健康指导等服务。【A】符合“B”，并开展具有中医或中西医结合特色的优质护理服务。4.13.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

4.13.3.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。【C】1.根据医院规模或中西结合临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。4.因医疗资源，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。【A】符合“B”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。4.13.4科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

4.13.4.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【C】1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2.有中医或中西结合医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动【A】符合“B”，并中医或中西结合临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。