单位名称： 年 月份 表一 伤 亡 人 数 （人）事故件数（件）直接经受伤害损其中：非本企业人员济损失失工作总总计死亡重伤轻伤总计死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤（元）数（日）123456710111213序号事故时间事故地点事故简要经过表二事故原因备注单位负责人签章：安全员（制表人）签章：报出日期：年 月 日
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