XX市医学重点专科建设申请书

XX市医学重点（特色）专科（专病）建

设申请书

申请单位 申请项目 主管部门 申请日期

XX市卫生局制 二O一O年四月

一、单位基本情况 名 称 性 质 单位地址 联系电话 法人代表 总占地面积 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 平方米 床位数 邮政编码 传 真 联系电话 张 在编人数 人 设置科室 （写名称） 申请专科负责人 联系电话 二、专科情况 （一）人员情况 1、总体人员 卫生技术人员 总职计称人合结 数 计 构 学历结 构 医生 高级职中级职初级职合护士 高级计 职中级职初级职合技术人员 高级计 职中级职初级职合管理人员 高级计 职中级职初级职合其他 高级计 职中级职初级职称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 总计人数 博士 硕士、研究生 职务、职称 学士、本科 专科及其他 姓名 性别 出生年月 学历、学位 专业 专科学会及省级及以上杂志担任职务 主 要 人 员 情 况

2、专科负责人 姓 名 学历、学位 专 业 地 址 性 别 职 称 专 长 联系电话 出生年月 职 务 目前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等） 3、专科业务骨干（1） 姓 名 学历、学位 专 业 地 址 性 别 职 称 专 长 联系电话 出生年月 职 务 目前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等） 3、专科业务骨干（2） 姓 名 学历、学位 专 业 地 址 性 别 职 称 专 长 联系电话 出生年月 职 务 目前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等） 3、专科业务骨干（3） 姓 名 学历、学位 专 业 地 址 性 别 职 称 专 长 联系电话 出生年月 职 务 目前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等） （二）专科科技优势 项 目 名 称 1、 近五年来承担的市厅级以上各级科研立项 主 要 成 果 名 称 2、 近五年来获得科技成果项目 获 奖 项 目 名 称 3、近五年来科技奖励项目 鉴定年份 获奖年份 成果级别 获奖级别 立项年月 立项单位 公开发表 4、近五年来论文发表情况 篇 其中：SCI收录 篇；国内核心期刊 篇；其他 篇； 名 称 5、专利 产业化简介： 取得证书年份 （三）技术特色

（四）近五年来人才培养 类 别 总人数 博士生 人 硕士生 人 进修生 人 （五）、场地及设备 总面积 专用设备（名称及金额） 平方米 床位数 张 相关科室配套设施（名称及金额） （五）预期建设目标 （包括规模建设、科研水平、技术发展、学术进步、人才培养和管理水平等方面，页面数可加页） 接上页 （六）保障措施 单位意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 专家评审组意见： 组长签名 年 月 日 市卫生局审批意见： （公 章） 年 月 日

填 写 说 明：

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨、经审查若填写内容不真实，则取消申请资格。

二、本申请书一式3份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、附件按照以下顺序装订： 1、科研项目的立项批文复印件。 2、科技成果鉴定书复印件。 3、科技奖励证书复印件。

4、公开发表的医学科研论文清单（发表年度、刊物名称及期号）及论文复印件。

5、专利证书复印件及产业化证明。 6、其他补充说明的文字性材料。

（注：以上材料均指近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等的第一完成单位或第一作者）