医院规章制度管理办法

一、目的

为了规范各类规章制度的制定、修订、发布、使用管理,确保规章制度的严肃性和时效性,特制定本办法。

二、适用

本办法适用于＊*＊医院规章制度的制定、审核、批准、发布、修订、废止的管理.

三、规章制度的范围

本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有规定、办法、细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。

临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本办法的“规章制度\"范围。

四、规章制度分类

（一）按性质分类：行政管理、医疗管理、党务管理、工会管理

行政管理按管理部门分院办、人事科、财务科、信息科、医保办、保卫科、设备科、总务科

医疗管理按管理部门分医务科、质控科、护理部、院感办、门诊办、临床医技科室（诊疗科目设置科室）

（二）按层次分类：医院规章制度、科室部门规章制度 医院规章制度：权责范围涉及两个及以上部门、或需要全院或多科室部门员工落实的规章制度；科室部门制度(例如院办工作制度、内科工作制度）。

科室部门规章制度：由单一科室部门制定,对科室部门内部进行管理的规章制度。

五、规章制度制定、修订原则

（一)目的性原则:规章制度的出台是服务于医院管理的需求，杜绝形同虚设的制度;

（二）合法性原则:制定的规章制度须符合国家法律法规、行业标准及医院宗旨和目标；

（三）时效性原则:制度更新要及时,至少每两年进行一次修订，确保最大程度地贴近管理的需要。

（四）精简性原则：制度结构合理、格式严谨划一、条文简洁精要，杜绝冗长臃肿，模棱两可的制度;

（五）规范性原则：制度的制定、修改、废止应当严格遵循程序进行,杜绝随意和随机的管理行为.

六、规章制度的制定、修订及审批流程

（一）医院规章制度

1、由主要负责职能部门或院长指定负责部门拟定规章制度初稿，职能部门负责人审核签字。

2、通过传阅、协调会等形式征求相关部门意见,并形成会签意见。

3、由职能部门交各专业委员会或负责本部门工作的医院主管领导审核审批，院长办公会研究批准。

(二）科室部门规章制度

部门负责人或指定专人拟定规章制度初稿,科室会议通过，报主管部门审核备案。

七、规章制度制定、修订格式要求 （一）完整规章制度内容包括以下部分:

1、一般信息部分应包括：规章制度名称、编码、制定/修订部门、制定/修订日期、生效日期、适用对象、批准人。

2、内容部分应包括:目的、适用范围、内容条款。修订部分内容需加下划线标注。

3、附注部分应包括：名词释义、参考文件、规章条款、说明、附录、送达.

（二）规章制度格式要求

1、规章制度按A4纸竖排,页边距上下2.5cm,两边2 cm。 2、一般信息部分按下表格样式列页眉中，字体5号宋体，加粗。

名称 部门 制定日期 适用范围 ＊＊*医院规章制度 编码 生效日期 修订日期 批准人 3、内容及附注部分排A4纸正文部分，字体小四号宋体，标题加粗，内容不加粗,单倍行距。如下： 1、目的与适用范围 （小四号宋体 加粗) ××××××××××× （小四号宋体 不加粗） 2、参考文件 (小四号宋体 加粗） 即法律依据，包括法律、法规、规章、制度、标准、指南、规范、行政文件等 （小四号宋体 不加粗) 3、规章条款 (小四号宋体 加粗） 参考文件中规定医院需制定该规章制度的条款内容 （小四号宋体 不加粗） 4、名词释义 (小四号宋体 加粗） 需解释的专业名词、术语 （小四号宋体 不加粗） 5、内容 （小四号宋体 加粗） 为依据上述法律依据要求，结合本院实际制定的规章制度内容部分 (小四号宋体 不加粗） 6、附录 (小四号宋体 加粗） 为规章制度附件内容 （小四号宋体 不加粗） 7、说明 (小四号宋体 加粗） 为该规章制度说明内容 （小四号宋体 不加粗） 8、送达 (小四号宋体 加粗）

为该规章制度以书面形式送达的部门 (小四号宋体 不加粗）

八、规章制度的发布

医院规章制度以医院文件形式进行发布，执行文件发布工作流程，印发内容为完整规章制度中内容条款，一般信息及附注内容不印发。

九、规章制度编码

医院所有规章制度需建立统一分类、编号,该编码为该规章制度的终身码，不再更改，一个规章制度只允许一个编号。该规章制度废除后，该规章制度的编码仍保留,新的规章制度使用新的编码.

编码方法如下：XX-YY一0001—001。其中XX：表示规章制度性质类别汉语拼音缩写。YY：表示部门汉语拼音缩写。0001：表示规章制度的序号,根据发布次序依次排序。001：表示版本号，修订更新一次,版本号数字增大一次。

例：首诊负责制 编码：YL—YW—0001—001 (医疗)(医务科）（序号1）(版本1） 十、规章制度归档

医院评审办公室负责全院规章制度的归档整理，建立归档目录，做到分类明确，归档有序，完整无缺，标识清晰。同一编号归一处，按修订版本号逆序排列。

各部门需及时将制定、修订的完整版规章制度文字版及电子版交医院评审办公室。

评审办公室定期将全院规章制度汇编成册，印发各科室. 十一、规章制度的使用

新的或者修改的规章制度颁布后，规章制度制定部门做好制度宣传、培训、督查工作，保障制度得到有效执行.

新的或者修改的规章制度送达时，应将废止的规章制度回收，以防新旧版本混淆。