麻醉医师定期能力评价与再授权表
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麻醉医师定期能力评价与再授权表
科室： 年度：
医师基本信息 评价指姓名 性别 专业技术支持及取得时间 医师资格证书号码 医师执业证书号码 麻醉医师所述分级级别 评价周期 年月至年月 是（） 否（） 是（） 否（） 完成本级别麻醉种类80%以上 承担本级别麻醉时间是否满2年 标 在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例 是（） 否（） 有无越级麻醉 有无医疗事故及纠纷发生 考评结果 合格（） 是否同意再授权同级别手术麻醉 是否同意晋升上一级别麻醉 不合格（） 是否再授权同级别麻醉 是否降低麻醉级别 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 麻醉科主任意见： 年 月 日 医务科意见： 年 月 日 医院质量管理委员会意见： 年 月 日 注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份。
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