企业风险调查表

企业风险调查表

资料清单：

厂区平面图（主要建筑物名称、间隔距离、比例尺等） 建筑物清单 主要设备清单 消防系统平面图 照片清单： 企业正门

主要建筑/装置外观、内部照片 重要设备外观照片 消防泵房室内现场照片 配电间室内现场照片 仓库内照片

业务 企业 联系人1 业务 联系人2 客户 我司 经理 风控 经理

姓名 部门 职务 手机 电子邮箱

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（一）企业背景

1、投保资料

单位：

组织机构代码：

险种 有效保单号 保险期限 保额 其中：建筑物 机器设备 存货

2、公司概况 经营范围：

地理位置：

万元 万元 万元 万元 … … 地理坐标：东经 ° ’ ″ ；北纬 ° ’ ″； 注册资金： （万元），投资总额： （万元），固定资产： （万元）， 企业控股股东背景：

□民营企业 □国资企业 □亚太（除日）资背景 □欧、美、日、澳资 公司经营范围： 股权情况：

股东名称

企业近3年经营情况：

年度 产值（万元） 利润（万元） 性质 持股比例 % % % 2

（二）环境 1、地形地貌

2、周边环境

企业四周相邻的实体： 方向 东 南 西 北 名称 厂区周边地形地貌，地势，地质结构、河流、水库等特征描述。 间距（米） 功能 3、厂区布置

厂区占地总面积： （平方米），建筑物占地面积： （平方米）。 主要建筑地坪相对厂区外部道路的高差 米。

企业所在地是否属于地势低洼地段？ □是 □否 围墙、厂门是否能阻挡外部洪水？ □是 □否 排水系统是否顺畅： □是 □无

（三）运营管理

1. 安全管理人制度是否有建立

□无 □有

2. 是否执行安全管理体系

□无 □有

3. 突发事件应急管理

有无突发事件应急指挥组织体系或专职安全管理部门？

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□无 □有 名称：________________________________； □专职员工人数：______名， □兼职员工人数：_____名。 火灾、水灾（自然灾害）、生产事故等突发事件应急预案

□无 □有 □有，且组织严密

是否对职工进行定期的逃生和消防训练？ □是 □否 4. 有无动火、动土、高处、设备内等特殊作业的专用许可证制度？□有 □无 5. 安保

厂区内设置的防犯罪在线监控系统？ □监视摄像头 □红外防盗系统 □无 是否执行严格的人员、货物出入登记？ □是 □否 是否进行24小时不间断的保安巡逻？ □是 □否

（四）建筑 1. 建筑物概况

名称 占地面积 (m2) 高度 (m) 层数 层 投入使用时间 年 月 受访单位使用 层 避雷设施： 无□ 有□ 防水设施： 无□ 有□ 消防设施： 无□ 有□ 防盗设施： 无□ 有□ 有无共用单位：无□ 有□

2. 主要建筑物情况

建筑/装置 名称 结构形式 占地面积(m) 2高度（m） 用途 备注 4

结构形式：a钢筋混凝土 b钢结构 c砖混结构 d砖木结构 e简易结构 耐火等级：a一级 b二级 c三级 d四级 屋面形式：a混凝土 b轻钢 c瓦片 d简易罩棚 3. 多数建筑物间距离： □10米以内 □10～20米 □20米以上

（五）设备设施 1、机器设备

（1）主要机器设备清单（十万以上） 设备名称 用 途 （2）设备维护保养状况

有无高级别的专业技术工程师？人数：__________名

压力容器（管道）是否开展正规的政府部门的检测、取证？ □是 □否 主要设备是否进行良好维护保养，并作好档案记录？ □是 □否 2、电气设备

重要电气设备有：

1）供电可靠性：□可靠 □偶有间断 □极不可靠 2）电线新旧情况：□新 □一般 □旧

3）防雷击及静电装置：□有 □无 □不需要 4）电线是否暴露：□是 □否

5）UPS电源：□有 □无 □不需要 工作方式：□后备式 □在线式 蓄电池容量&负载：

使用状况 投用日期 年、月 制造公司 价值 （万元） 5

维修方式：

3、独立的配电房：□有 □无

（六）消防设施 1、消防队

（1）邻近的政府消防队名称：_________________________________________； （2）行车距离：______公里；赶赴现场所需时间：_____分钟； 2、消防系统

（1）重要生产、仓储场所内部是否按国家标准设置有效的防火分区，或使用合适的消防措施来有效阻止火灾蔓延？ □是 □否 （2）企业火灾监控系统构成：（多选）

□火灾报警 □感温 □感烟 □火焰 □极早期探测（VESDA） □中央监控系统

生产、经营区域内有无各类安全标志,设置夜间紧急照明。 □是 □否 （3）企业消防灭火系统构成： 消防水箱 数量 储存量 M 其他

消防水泵 总数 柴油□ 电力□ 自动□ 手动□

消防泵＃ 1□ 2□ 出水量 扬程 喷淋泵＃ 1□ 2□ 出水量 扬程 室外消防栓 数量 室内消防栓 数量 室内、外消火栓系统是否相互独立？ □是 □否 消火栓是否做到枪带齐全完好、水源正常、仪表准确？ □是 □否 消防设备是否实行定期检查？ □是 □否 移动式灭火器是否有效？ □是 □否 北方地区是否采取冬季防冻保护 □是 □否

灭火器 干粉□ 二氧化碳□ 泡沫□ 其他□

数量

现有消防设施 是否取得由消防部门签发的《建筑工程消防验收意见书》或其它消防合格证书：是（ ） 否（ ）

《建筑工程消防验收意见书》内说明的使用等级为：丙类及以下危险等级（ ）；超过丙类的危险等级 （ ）

（七） 防洪设施

与市政雨水管网(河、沟、渠)相连的排雨水系统□ 防洪墙□ 高度 米 防洪闸门□

沙袋 数量 袋 汛期堆放位置

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防洪抽水机□ 数量 台 仓储物品加垫板□ 高度 厘米

（八）仓库 1、仓储

仓库内物资堆垛间有无良好消防通道；堆垛与邻近堆垛、墙体、柱梁、房顶、照明灯之间是否有安全间距？ □是 □否 仓库/罐区的电气设备是否符合防爆、防雷、防静电要求？ □是 □否 仓库内照明及电路是否符合要求：灯具下方无堆垛；线路整齐，不乱拉；定期检查电路安全？ □是 □否 2、储存物清单

名称

3、储存物管理

进出库管理制度： □有 □无 易燃易爆品： □经常有 □偶尔有 □无 货物码放分类、分区： □是 □否 储存物直接与地面接触： □是 □否 避雷设施 无□ 有□ 套 防水设施： 无□ 有□ 套 消防设施： 无□ 有□ 套 防盗设施： 无□ 有□ 套

仓库的管理人员是否持合格证上岗，专人管理？ □是 □否 危险品是否做到专房分储,定品种、定数量、定库房？ □是 □否 仓库是否具有阴凉、干燥、隔热、防热、防水、通风设施与设备？ □是 □否

（九）损失记录 记录清单

最近三年发生事故： □有 □无

保管措施 储量（吨） 备注 7

若有，请填写： 灾害类型 时间 损失金额 原因及经过 改进措施 灾害类型a、火灾/爆炸 b、自然灾害 c、机器事故 d盗抢 e、意外 f、其他

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