学校校医室就诊师生筛查登记表

来源：华佗健康网

学校校医室就诊师生筛查登记表

（此表应由医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品）

一、基本信息

姓名：性别：□男□女本人联系电话：

院系：班级：

身份证号：

联系人（辅导员/亲属）及电话：

二、流行病学史（如有请在□内打√）

1.发病前14天内有湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重

国家或地区的旅行史或居住史？

否□ 是□

2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？

否□ 是□

3.发病前14天内曾接触过来自湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境

外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？

否□ 是□

4.聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）？

否□ 是□

5.其它需要报告的情况：

三、临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前打√，并填写具体情况）

□发热，体温：额温（必填）（）℃，额温升高时测腋温（）℃

□咳嗽 □头痛 □乏力 □皮疹

□呕吐，（）次/天 □腹泻，（）次/天

其它症状（请注明）：

填表人：填表日期及时间：

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