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学校校医室就诊师生筛查登记表

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学校校医室就诊师生筛查登记表

(此表应由医务人员填写,减少就诊人员接触分诊台物品)

一、基本信息

姓名: 性别:□男□女 本人联系电话:

院系: 班级:

身份证号:

联系人(辅导员/亲属)及电话:

二、流行病学史(如有请在□内打√)

1.发病前14天内有湖北省及周边地区,或境内其他有病例报告社区,或境外疫情严重

国家或地区的旅行史或居住史?

否□ 是□

2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史?

否□ 是□

3.发病前14天内曾接触过来自湖北省及周边地区,或境内其他有病例报告社区,或境

外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者?

否□ 是□

4.聚集性发病(14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)?

否□ 是□

5.其它需要报告的情况:

三、临床表现:是否有以下症状?(如有请在症状前打√,并填写具体情况)

□发热,体温:额温(必填)( )℃,额温升高时测腋温( )℃

□咳嗽 □头痛 □乏力 □皮疹

□呕吐,( )次/天 □腹泻,( )次/天

其它症状(请注明):

填表人: 填表日期及时间:

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