学校校医室就诊师生筛查登记表
(此表应由医务人员填写,减少就诊人员接触分诊台物品)
一、基本信息
姓名: 性别:□男□女 本人联系电话:
院系: 班级:
身份证号:
联系人(辅导员/亲属)及电话:
二、流行病学史(如有请在□内打√)
1.发病前14天内有湖北省及周边地区,或境内其他有病例报告社区,或境外疫情严重
国家或地区的旅行史或居住史?
否□ 是□
2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史?
否□ 是□
3.发病前14天内曾接触过来自湖北省及周边地区,或境内其他有病例报告社区,或境
外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者?
否□ 是□
4.聚集性发病(14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)?
否□ 是□
5.其它需要报告的情况:
三、临床表现:是否有以下症状?(如有请在症状前打√,并填写具体情况)
□发热,体温:额温(必填)( )℃,额温升高时测腋温( )℃
□咳嗽 □头痛 □乏力 □皮疹
□呕吐,( )次/天 □腹泻,( )次/天
其它症状(请注明):
填表人: 填表日期及时间:
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