我国老年家庭护理的发展现状与改革设想

我国老年家庭护理的发展现状与改革设想

《中国老年学杂志》2007.11

【关键词】 老年；家庭护理；社区护理；现状

社区卫生服务对于满足老年人基本卫生需求，缓解老龄化社会压力的重要性越来越受到各界的认可和重视。作为社区卫生服务的重要形式之一的家庭护理，因其既能满足老年病人的护理需求，又能帮助子女解脱因护理老人和繁忙工作的困惑，受到老人及其子女的青睐，成为促进和保持社区居民健康的有效途径〔1〕。但我国的社区家庭护理还处于初级发展阶段，人们对家庭护理的认识比较模糊，业内人士对家庭护理的服务内涵和发展思路尚未达成共识，家庭护理行业的管理体制和运作机制也还未确立〔2〕，因此如何规范、系统、科学有效地开展社区家庭护理工作成为广大社区护理工作者急需积极探索和解决的问题。本文将就我国老年家庭护理的发展现状和存在问题进行分析和探讨，以期为家庭护理的开展提供参考。

1 我国家庭护理的现状

1.1 对家庭护理的概念认识

家庭护理在国际上无统一的概念，我国对家庭护理的定义也不统一。孙菲〔3〕指出家庭护理有专业与非专业之分，认为专业的家庭护理是社区保健或护理服务机构为处于健康或疾病状态的家庭及其家庭成员提供包括护理程序在内的一系列服务；非专业的家庭护理则是一种家人或朋友的照护或辅助行为，其方法主要来源于医生、护士的指导或是科普书籍。国内对家庭护理的理解更偏重于其专业性，即专业的家庭卫生保健服务，而对于非专

业的护理多理解为家政服务或家庭服务。

1.2 家庭护理的服务内容

理论上而言，家庭护理的工作范围广，服务内容多样。一是提供康复保健和家庭健康指导，在对患者照顾的前提下，培养患者的独立性，协助其提高生活自立能力；针对患者及家属某些健康知识缺乏和护理技巧的掌握程度，给予指导；针对需在家里恢复或适应病后生活的慢性病及老年人，提出适当的康复护理计划，包括出院后保健、预防等。二是提供基础护理技术，如换药、导尿、测血压、输液、注射、压力性溃疡护理、鼻饲、造瘘等可在居家环境下实施的临床护理技术服务。再是提供卫生宣教、营养指导、心理护理、健康咨询服务〔4〕。总之，家庭护理服务应该是综合性的，不仅包括基本的护理技术支持，还涉及康复护理、健康指导、保健咨询等专业化的健康保健服务〔5〕。事实上，家庭护理的开展确实深受群众欢迎，对促进社区老人健康发挥了巨大作用〔6〕。但目前家庭护理实际开展的项目还比较局限，主要仍以提供护理技术支持为主，某些护理项目还没有充分体现，如残疾人护理、康复保健服务、心理护理与健康教育服务工作量较少，家庭护理综合保健服务的功能尚未完全落实。

1.3 家庭护理的服务形式

根据护士实施服务的参与程度，家庭护理的服务形式主要可以分为两种〔7〕：一是指导监督性的护理，二是上门实际操作的护理。前者是护士对患者的照顾者进行有关的护理指导和培训，提高照顾者的照护能力使其满足患者的护理需求，护士主要起指导和监督照顾者的作用，帮助照顾者解决在护理方面遇到的问题。这种方法经济实用，受到患者及其家属的普遍欢迎，但是一般只适用于病情较轻、护理难度较低的患者。而病情较复杂、护理难度较高的情况，通常需采取护士上门护理的办法，由家庭护理部门分配专业人员定时

到患者家庭开展护理服务。根据服务的连续程度，又可分为家庭病床护理和临时出诊家庭护理两种形式。目前社区服务中心普遍开展的家庭病床服务是开展家庭护理的主要阵地。家庭病床护理就是社区护士根据诊疗护理计划定期上门为家庭病床的患者提供连续性、综合性的专业健康照护服务；而临时出诊家庭护理是社区护士应家庭病床以外的患者的需求提供的临时而急需的护理服务。

2 存在问题及改革设想

2.1 加大政府投入，保证家庭护理的发展后劲

据卫生部调查表明，全国仅有16.3％城市将社区卫生服务纳入医疗保险，而且是部分项目，大多数卫生服务项目尤其是家庭护理服务项目还未列入医疗保险报销范围〔8〕。多数居民尤其是处于经济领域弱势群体的老人，要承担家庭护理的费用确实还有一定的困难，以至于社区卫生服务出现“高需要，低利用”的现象〔9〕。可见，经济问题已是制约人们家庭护理需求的主要原因之一。

社区卫生服务是“高社会效益、低经济效益”的政府公益事业，是体现政府执政为民的“德政工程”。政府应加大对社区卫生服务的投入，保证公共卫生服务的效益，从而保证社区家庭护理的发展后劲。然而目前政府对社区卫生的投入远不能达到保持社区卫生服务发挥其基本功能的水平，社区卫生服务缺乏可持续发展的动力。社区卫生服务的补偿机制已成为社区卫生服务可持续发展的瓶颈，也是限制家庭护理进一步发展和普及的重要因素之一〔8〕。

随着医疗体制改革的深入，政府越来越重视社区卫生服务的发展。《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确要求各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制，

要在统筹规划的前提下，分清政府购买服务与社区特需服务的区别，加紧对政府的资金应如何投、何时投、投多少、投给谁等方面的研究。因此，一方面要学习和借鉴国外先进的经验和做法，如美国、英国、加拿大等国家的家庭护理服务机构采用的“资源耗用群组” 〔10〕（resource utilization group，RUG）的病例组合预付费经济补偿机制，澳大利亚的病人分类系统〔11〕（resident classification scale，RCS）评价支付制度等；另一方面要结合我国国情与人民需求，创新思路，制定适合我国家庭护理发展的经济补偿机制，使有限的资金和服务资源发挥更大的效用。

2.2 加紧机构建设，完善家庭护理的管理机制

许多国家已将家庭护理确立为基本的卫生保健政策，非常重视家庭护理的管理和发展。设有专职的家庭护理服务机构，有规范的运行机制和管理制度，有明确的服务项目和收费标准，以及相关保障的法律条文，形成了“医院—社区护理机构—家庭护理机构”的一条龙服务，建立了“疾病护理—预防保健—生活照顾”为一体的网络系统。而我国目前尚无专职的家庭护理服务机构，家庭护理的组织管理主要依托于社区卫生服务中心或地段医院。由于分工有别，人力不足，资金有限，家庭护理的发展一直处于不温不火的状态，滞后于社区医疗服务的发展。专业机构的建设是专业服务发展的必要基础，管理机制的完善是机构发展的重要保障。因此，专职的家庭护理服务机构的筹建和规范化运作对于家庭护理的发展有重要意义。

有效的家庭护理服务机构的建立和管理需要注意以下几点：一是要在广泛调查研究的基础上，确定家庭护理服务机构的规模；二是要建立健全各项规章制度，如人事制度、内部领导制度、分配制度和劳动组织制度等；三是要正确处理好两套管理机制，即业务管理与经营管理的分工协作关系；四是要善于充分利用社区资源，以社区卫生服务系统为依托，加强信息化管理〔12〕；五是要促进家庭护理科研与教学的发展不断为家庭护理的发展注

入活力。

2.3 加强护士培训，培养合格的家庭护理队伍

护士在家庭护理中起中心作用，我国的家庭护理工作主要由社区卫生服务站的护理人员承担，她们在担任服务站的护理工作外入户进行家庭护理〔13〕。以上海市为例〔6〕，全市社区服务点的社区护士492名，占护士总数的11.3%，社区护士与居民人口比为1∶26 862，由于社区护理人员数量的相对不足，致使无论是家庭病床护理还是临时家庭护理都呈现出供不应求的现象，一度限制了家庭护理工作的开展。同时，社区护士的综合素质相对较低，学历层次多以中专为主，专业能力与医院护士比较存在一定差距。另外，护士在社区卫生工作中尚未得到足够的重视，护士在职进修和继续学习深造的机会较少，制约了社区护士综合能力的提高和工作积极性。护理人员素质不高与数量不足已经严重制约了社区家庭护理的发展。

可见，加强社区护士培训，特别是家庭护理培训，培养一支合格的社区家庭护理队伍是促进家庭护理稳定发展的当务之急。因此，一方面要结合院校护理教育，积极开展社区护士的培养；另一方面要扩宽培训渠道，开展社区护士的在职培训和继续教育。另外，应把好社区护士入口关，与劳动人事部门达成统一，建立社区护士岗位资格标准，强调护理人员必须持有经过申批许可的“上岗证”才能进入家庭或社区从事护理工作，从而保证家庭护理服务的质量，提高社区护士的含金量。

2.4 加大科研力度，制定家庭护理的行业规范

我国的家庭护理研究刚刚起步，在发展的道路上还有许多问题值得探讨，这就要求广大公共卫生工作者尤其是护理人员要加大对家庭护理的科研力度，在着力解决目前家庭护

理发展中呈现出的问题的基础上，不断创新、不断探索，为家庭护理的长远发展注入科学的动力。

一是深入家庭护理行业标准的研究：家庭护理是一种新兴行业，人们对其服务的性质、内容、方法都缺乏全面了解，许多人因此对家庭护理抱着不信任的态度〔14〕。加大宣传力度是转变人们观点的方法之一，但最关键还是要抓好家庭护理行业定位的研究。因此，首先要进一步明确其责任范围和服务内容，确立服务规范，研究制定行业标准，特别是涉及健康教育、康复保健等指导监督性服务项目的有关标准〔15〕。

二是加紧家庭护理评估体系的研究：评估体系包括需求评估体系和服务质量评价体系。国外实践证明只有基于适当的需求评估体系，才能有针对性地实施有效的家庭护理，才能确保家庭护理的经济效益和社会效益。因此加紧对需求评估体系的研究是当前家庭护理面临的重要课题。家庭护理在服务内容与服务方式上不同于医院，预防保健、健康教育、康复指导等服务的比重较大，服务的质量评价标准也有不同。应结合社区家庭护理服务的特点，充分考虑影响家庭护理工作量和工作效率的各种因素，如服务方式、服务对象、环境条件、工作时间等，研制适用于社区家庭护理服务的质量评价体系，使家庭护理服务的业务管理和绩效评估科学化、正规化。

2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》强调指出要大力发展社区卫生服务，解决人民看病贵看病难的实际问题，尤其是老年人的健康保健问题，实现到2010年“人人享有基本医疗和公共卫生服务”的蓝图。相信随着社区卫生服务工作的全面推开，家庭护理必将受到更多的关注。我们呼吁广大护理工作者致力于家庭护理的发展，为我国家庭护理事业做出自己的贡献。