病历质量全程控制等制度

一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行广东省卫生厅《广东省中医病历书写基本规范》（最新版）的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

（一）考核项目为《广东省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历，另外每周不定期抽查现运行病历。抽查病历不少于现有病人数的1／3。

（三）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。 （四）对病历质量控制实行组长负责制，每个科室为一个医疗小组，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为组长，负责病历质量。受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认，入档病历必须由组长在《广东省住院病历书写质量评估标准》表格上签字后方可入档。

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（五）病历归档的时限性。患者出院时，由医护人员携带病历办理出院手续，收费处将病历号登记后报病案备案，出院病历要求于病人出院后7天内完整入档。

三、考核结果的界定及执行。

（一）考核结果实行否决制。按照《广东省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，60-89分为乙级病历，59分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。一是对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内连续三次出现乙级病历的，予以全院通报批评，连续二次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；病历质量落实到组，每月接受院病历质控小组抽查，对首次发现的乙级运行病历、归档病历和丙级病历的，由医务科反馈到科室，由科室医疗小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室50—100元、每份丙级病历扣罚科室100-200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；三是每个医疗组每月准备甲级病历二份，包括所有死亡病历、疑难危重病历，其病案号必须在次月5日前上报病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时入档的每份病历扣罚科室50元；四是每月进行一次病历质量总结，每季度组织一次全院病历质量评比，评比范围是每个医疗组准备的甲级病历，对前三名的个人

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予以奖励，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室给予奖励。

（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员按医院复印病历资料流程复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。

（四）门诊处方不合格扣10元／张,二类毒麻及精神类处方，不合格扣20元/张。

（五）各种检查申请单不合格扣10元／张。 （六）对所有扣罚的数额上交院财务，不得他用。 （七）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。

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