赔偿请求人：姓名/单位名称 上海 有限公司
法定代表人：姓名张先生 性别 男/女 职务
赔偿义务机关名称： 上海市X区国家税务局 或上海市地方税务局 X区分局
法定代表人：姓名 李先生 职务
申请赔偿的事实经过：(简明扼要)
赔偿请求的具体内容：(据实填写)
申请赔偿的理由和根据：(理由充分，依据准确)
赔偿请求人签名(盖章)
2 年 X 月 X日
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