劳动能力鉴定委员会:
本人是 (用工单位)的员工,身份证号码: 。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):
x 年 x 月 x 日
单位意见:
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