委托人：
身份证号：
被委托人：
身份证号：
委托事项：
本人同意委托代为办理该项事项，由此委托而产生一切后果和带来相关损失由本人承担。
特此！
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
20xx年X月X日
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