某某单位(居委会)：
申请人，某某，性别，年龄，家庭住址，家庭人口数量。
申请人家庭贫困原因(因何病(最好有病情证明书)、双下岗或其它原因导致)。恳请某某单位(居委会)领导给予发放困难补助。
特此申请!
申请人：姓名
年 月 日
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