01 分项工程中间交工检验申请批复单(表11)

泸苏路（泸沽镇至喜德县城段）公路改建工程项目

分项工程中间交工验收申请批复单

承包单位： 黑龙江省龙建路桥第四工程有限公司 合同段： 2标段 监理单位： 四川省亚通公路工程监理所 编 号：

监表11

申请中间交工的分项工程名称： K23+700-K23+745段右侧衡重式路肩墙 以上分项工程各项指标经我部自检合格，报请监理工程师现场检验。 附件：1.基坑检验. 2.基础砼检验. 3.浆砌墙身检验. 4.混凝墙身检验. 5.墙背回填检验. 承包人签名： 日期： 年 月 日 该分项工程的各道工序是否完成： 完成 未完成 现场监理意见 该分项工程的各道工序的施工自检记录是否完整：完整 不完整 该分项工程的各道工序的施工自检报告是否完整：完整 不完整 该分项工程的试验检测频率是否符合规范要求： 符合 不符合 材料试验监理工程师意见 该分项工程的试验检测是否符合规范和设计要求：符合 不符合 该分项工程的施工测量频率是否符合规范要求： 符合 不符合 测量监理工程师意见 该分项工程的施工测量是否符合规范和设计要求：符合 不符合 该分项工程的各关键工序交验单监理是否签认： 签认 未签认 专业监理工程师意见 该分项工程各检查项目的频率是否符合规范要求：符合 不符合 该分项工程的施工自检的质量保证资料是否完整：完整 不完整 该分项工程的质量自检和质量评定资料是否完成：完成 不完成 总监理工程师意见 是否同意该分项工程中间交工验收申请： 同意 不同意 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日