康复记录书写

Writing SOAP Notes second edition

原著： Ginge Kettenbach , MS, PT

如何书写SOAP记录

一、SOAP记录介绍

二、病历记录书写

三、使用缩略语

四、医学专有名词

五、问题的叙述

六、书写主观述叙

七、书写客观测量

八、书写评估：⑴问题

九、书写评估：（2）长期目标与预期的功能性结果

十、书写评估：（3）短期目标，

十一、书写评估：（4）总结

十二、书写计划（P）

十三、SOAP的各种应用

十四、展望未来：记录格式、保险格式、电脑格式

一、SOAP记录介绍

临床上，物理治疗师，作业治疗师以及许多其他医学专业人员都必须记录下对患者提供的照护、治疗事项。其中用以记录的形式方法即SOAP记录。但它并不是唯一临床使用的记录方式。然而它却是全球普遍使用的一种记录形式。SOAP的记录形式是劳伦斯氏所提出的一种组织病历记录系统中所谓问题导向记录病例（POMR）的一部分。在POMR的系统中，记录的首页是一列患者的问题，每个治疗人员根据患者的每个问题写下个别的SOAP记录。但现在很多机构都不适用POMR记录形式。

1、SOAP的意义（what soap means）

SOAP为一种头字语。其中的每一字母代表康复记录中每一部分的名称。

S代表主观叙述

O代表客观测量

A代表评估及结果

P代表治疗计划

很多医疗机构的使用还包括一项“问题”（PROBLEM）在S段之前。

2、 康复记录的种类

在整个患者的康复过程中，必须接受初级的康复评估，持续的评估，以及最后结束康复治疗的评估。这些记录即形成一种SOAP记录。

初级记录（initial note）：是在初级阶段的患者评估后记录下来的。

一个中段（interim）记录或进展（progress）记录:则要定期书写以便记录再评估的结果。

结束康复治疗的记录（discharge note ）:是在治疗结束后完成。

3、SOAP形式的功能性结构报告（ functional outcomes reporting in s SOAP format ）

一些机构将传统的SOAP 形式转变为一种所谓的功能性结果报告。其内容只强调并讨论患者的功能状态，同时只设立改善功能的目标及治疗计划。很多人认为功能性结果报告将成为未来康复记录的书写模式。但笔者认为，功能的评估必须建立在基本的传统的评估基础之上，两者是相辅相成的。

4、记录的目的

所有的医疗专业人员做医疗记录包含很多理由：

（1）记录所记载的是治疗人员对个别患者的处理。若是在未来的对提供的服务产生问题时，治疗师及患者的权利可以得到保护。SOAP记录被视为合法的记录，正如同记录病例的每一部分。

（2）SOAP记录为与患者的康复医师及其他医疗专业人员沟通的方法。记录的沟通内容由于患者面谈的结果，客观的测量记录以及治疗师对于患者状况的评估。他同时也沟通治疗师及患者对于患者本身所设立的治疗目标和治疗计划。如此沟通的目的还是为了是各个专业间能够提供一致的康复服务。有康复治疗师请假的情况下，好的SOAP记录可以提供座位治疗师与代班人员之间的良性沟通。可透过记录了解康复治疗的目标和及患者的功能程度。对提供患者的追踪治疗非常有益处。

（3）康复记录的品质及完整性将影响各种保险的支付标准及费用。

（4）患者的记录将受到查阅以作为决定患者是否能够出院的依据。

（5）有助于治疗师整理组织其思维路径。透过有组织的思考方式，治疗师能够做出较好的决策。

（6）可以作为品质管理及改进工作的用处。在一定时间内记录可作为监察所有具有同一诊断的患者的康复措施手段是否达到既定标准的依据。

（7）可用于研究。提供各种临床数据，以便归纳总结得出结论。

注意：康复治疗师将记录视为患者康复中与评估和治疗同等不可缺一是很重要的。治

疗师每天花在康复记录工作内容及其原因的时间应该非常多。

二、病历记录书写

三、使用缩略语

四、医学专有名词

五、问题的叙述

六、书写主观述叙

七、书写客观测量

八、书写评估：⑴问题

九、书写评估：（2）长期目标与预期的功能性结果

十、书写评估：（3）短期目标，

十一、书写评估：（4）总结

十二、书写计划（P）

十三、SOAP的各种应用

十四、展望未来：记录格式、保险格式、电脑格式