机构管理：二甲妇幼保健院标准汇总及职责分工

123第一部分：机构管理（460分）

第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 一、组织管理（55分） （一）依法执业（10分） 1．保健院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（均为一票否决） 评审要点 1.《医疗机构执业许可证》有效并按规定校验；医疗机构执业地点与《许可证》载明地址一致。 2．无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3．所有在本机构执业的医师、护士均已注册。 4．执业医师、护士无超范围执业。 5．按照核准的诊疗科目执业，并按规定注册到二级科目。 6．依照《中华人民共和国母婴保健法》规定开展的专项技术服务，必须获得相应的许可。 要点中任何1项不符合一票要求一票否决。 否决 分值 判定方法 责任科室 责任人 办公室 医务科 医务科 医务科 办公室 办公室 办公室 医务科 办公室 办公室 院感科 谯勇 刘建华 刘建华 刘建华 谯勇 谯勇 谯勇 刘建华 谯勇 谯勇 王小琼 7．从事《中华人民共和国母婴保健法》规定的专项技术服务的人员，必须经过卫生行政部门的考核，并取得相应的《母婴保健技术考核合格证》。 8．禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。 9．其他按照法律法规规定需要许可的诊疗项目必须获得主管部门签发的相关证书才能执业，如《放射诊疗许可证》等。 10.按照法律法规规定从事需要持证上岗的诊疗项目的操作人员必须持证上岗，如影像设备操作人员等。 11.保健院应当设立传染病预防保健组织并有兼职人员承担本单位和责任地段的传染病预防、控制和疫情管理工作。 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 2.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。（5分） 12.无对外出租、承包科室。 13.无虚假、违法医疗广告。 1.院领导接受保健院管理和法律、法规培训比例未达到100%不得分。未每年开展1次院内全员培训不得分；抽查保健院和个人记录，培训覆盖率低于90%扣1分；新颁布的相关法律、法规（评审前1年内）未培训，少1项扣0.5分。 评审要点 分值 判定方法 责任科室 责任人 办公室 办公室 谯勇 谯勇 1. 院级领导均接受过保健院管理、法律法规培训，培训比例达100%；保健院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训，培训覆盖率达100%。 2 办公室 谯勇 2.医务人员在临床诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 2 2.抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷酌情医务科 扣分；发现有3名以上护理部 人员不能遵循医疗卫生 管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规不得分。 3.未开展检查不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改分别扣0.5分；执行有刘建华 岳芬华 3.保健院开展法律、法规执行情况检查。 1 办公室 谯勇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 3.建立健全各项规章制度和岗位职责。（5分） （二）科学规划（10分） 1、发展规划和年度工作计划的组织实施。（3分） 2.保健院发展建设符合区域卫生规划。（7分） 评审要点 分值 判定方法 缺陷扣 0.5分。 1．卫生部相关医疗核心制度缺1项不得分；规章制度、岗位职责未印制成册，单行本没有发给有关人员酌情扣分。 2.未及时完善、修订和更新制度职责不得分。 1.无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划不得分；无年度工作计划不得分。 2.无完成规划和计划的措施不得分；未实行逐级考核并进行记录与评价不得分。 3.无年度和阶段性工作总结不得分；年度计划针对性不强的、年度工作总结与发展规划衔接不紧密扣0.5分。 1.不符合要点规定不得分。 责任科室 责任人 1.制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。并编印成册，单行本分发给有关人员。 3 办公室 谯勇 2.根据国家最新要求及本机构的具体情况完善和及时修订更新相关的制度、职责。 1．根据等级、职能和任务，制定发展规划、年度工作计划。规划和计划符合区域卫生规划和保健院实际。 2 办公室 谯勇 1 2．有完成上述规划和计划的措施、实行逐级考核并有记录与评价。 1 3.有年度和阶段性工作总结；年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。 1.保健院发展纳入当地政府规划：有科学合理的妇幼保健院建筑总体规划，经过论证并报同级政府批准。政府和相关部门对保健院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。设施设备满足保健院服务、医疗安全及诊疗技术的要求。连续2年病床使用率超过120%1 1 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （三）科室设置（15分） 1.保健院组织机构设置合理、运行高效，能满足保健院各项工作需要。（11分） 评审要点 时应增加床位及人力资源编制。 2. 保健院的基本建设符合国家基本建设程序规定；新建建筑和改、扩建项目经过论证，符合区域卫生规划并经立项，建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。 3.平均每床占总土地面积≥100㎡；平均每床占总建筑面积≥75㎡。 1 2.不符合要点规定不得分。 3.不符合要点任何1项要求不得分。 分值 判定方法 责任科室 责任人 1 4.保健业务用房面积≥1500㎡。保健业务用房包括：保健门诊、健康教育培4.不符合要点任何1项训、保健办公室涉及保健业务的专门用房等（医技业务科室的用房按照1/21.5 要求不得分。 计算）。医疗、保健、教学、科研等业务用房≥妇幼保健院总建筑面积80%。 5.住院护理单元平均每床建筑面积≥30㎡，同时病房开间净尺寸≥3.4m；母婴同室每床使用面积≥9㎡；分娩床使用面积≥25㎡。平均日门诊人次建筑面积≥5㎡；平均每床医技用房建筑面积≥8㎡；新生儿听力筛查测听室使用面积≥15㎡。 6.床位数≥160张；其中妇科、产科、儿科、新生儿科床位数占总床位数的比例≥85%。 1．业务科室设置符合要求: （1）保健科室 ： ①保健部：基层保健科、健康教育科、妇幼信息管理科及其他。 ②妇女保健科：青春期保健专业、婚前保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女营养专业、妇女心理卫生专业（可选）、其他。 ③儿童保健科：儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童五官保健专业、儿童康复专业、儿童心理卫生专业（可选）、其他。 （2）临床科室： ①妇产科：妇科专业（含普通妇科、妇科肿瘤）、产科专业（含母儿医学）、5.不符合要点任何1项要求不得分。 6.不符合要点规定不得分。 1 1.5 3 （1）保健一级科室缺1个扣0.5分；二级专业至少设置4个，缺1个扣0.2分。 （2）临床一级科室缺1个扣0.5分；二级专业 3 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 评审要点 计划生育专业、胎儿医学/遗传优生学专业、生殖医学专业、其他。 ②儿科：新生儿专业、小儿消化专业、小儿呼吸专业、其他。 ③内科（可选）。 ④外科（可选）：乳腺外科、小儿普通外科。 ⑤眼科（可选）。 ⑥耳鼻咽喉科（可选）。 ⑦口腔科。 ⑧急诊医学科。 ⑨麻醉科。 （3）医技科室： ①医学检验科。 ②病理科*。 ③医学影像科：放射科、超声科。 ④药事科。 ⑤消毒供应室*。 分值 判定方法 缺1个扣0.2分。 责任科室 责任人 3 （3）医技科室缺1个扣0.5分。打“*”的科室可以实行资源共享或社会化服务。 2.职能科室设置不能满足保健院各项工作需要不得分；各职能部门职责不清或无统一的协调部门和机制不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能不得分；执行有缺陷、协调无记录酌情扣分。 2.行政职能部门的设置能够满足管理工作的需要。各职能部门职责清楚，建立有协调机制。 2 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 2.实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。（2分） 3.推行院务公开和科务公开，体现民主管理。（2分） 评审要点 分值 判定方法 1.未实行院长负责制不得分；院领导分工及职责不明确不得分；院领导分工不合理酌情扣分；抽查院领导，1人以上不能正确回答职责不得分。 2.未实行院科两级管理不得分；职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名院长、3名科主任，2人以上不能正确回答不得分；职责不明、制度不全、考核记录不完整酌情扣分。 责任科室 责任人 1．保健院实行院长负责制，院领导分工明确合理。 1 2．实行院、科两级管理，分工清楚，管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。 1 1．执行全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》，建立职工代表大会制度。 2．落实“三重一大”制度；按照院务公开制度的要求实行院务公开制度；按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的内容，向职工公开保健院院务。 1.未建立职工代表大会0.5 制度不得分；职工代表制度不规范酌情扣分。 0.5 2.要点中任何1项未达到要求不得分。 3. 保健院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。 3.未建立科务公开制度不得分；抽查3个科室，0.5 公开内容未达到保健院规定要求酌情扣分。 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （四）人力资源（20分） 1.医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（10分） 2.在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。（4评审要点 4．职工对管理组织机构和院领导满意度调查≥80%。 1．人力资源配置符合临床和保健的需要: （1）卫生专业技术人员不少于40人的基础上，按实际床位数1：1.4增加编制。 （2）卫生专业技术人员占职工总数75%。 （3）专职保健人员总数占卫技人员总数比例≥15%，专职保健人员中医师≥80%，40岁以下医师占医师总数比例≥30%。群体保健专职人员≥6人，其中医师不少于4人。 （4）实际开放床位数与病房在岗执业护士总数之比达1∶0.6；妇科病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1∶0.4；母婴同室实际开放床位数与病区执业护士之比1∶0.5; 手术室床位数与手术室执业护士数之比≥1∶2，综合ICU床护比≥1∶2.5，专科ICU床护比≥1:1;每２张待产床应配１名助产士；每张产床应配３名助产士；有一定比例的专科化培训护士；保健业务科室应当配备一定数量的护士以满足工作的需要。 1．卫生专业技术人员中，至少有4名具有副主任医师以上职称的医师。 2. 临床科室高、中、初级医师结构达到2∶3∶5。 3.具有大专及以上学历的护士占全院执业护士总数比≥50%；主管护师占护士总数比≥20%。 4.药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。 （1）卫生专业技术人员2.5 数少于规定数1%扣0.1分，扣完为止。 1.5 （2）少于规定数1%扣0.1分，扣完为止。 （3）任何1项未达到规定要求扣0.5分。 分值 0.5 判定方法 4.在职工中作测评，未达到规定要求不得分。 责任科室 责任人 3 3 （4）任何1项未达到规定要求扣0.5分。 0.5 1.少1人扣0.1分。 1 1 0.5 2.未达到规定要求不得分。 3.未达到规定要求不得分。 4.未达到规定要求不得分。 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 分） 3.加强学科带头人的培养促进学科发展。（3分） 4.加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。（3分） 评审要点 5.一级科室的主任应具有主治医师以上职称。一级科室的主任不能兼任2个(含2个)二级专业以上的负责人。 分值 判定方法 5.未达到规定要求不得分 无详细的学科建设规划和学科带头人培养计划不得分；有规划和计划但没有实施不得分；规划和计划不合理酌情扣分。 1.未制订人才建设及培养规划不得分；执行有缺陷酌情扣分；梯队不合理扣1分。 2.无人员或成果档案不得分；档案不完整酌情扣分。 3.未制定专家引进管理政策不得分；因专家流失造成影响保健院发展不得分；管理政策不适宜或执行有缺陷酌情扣分。 1.无医师资格及注册管理档案不得分；无相应监督管理不得分。 责任科室 责任人 1 制定有详细的学科建设规划和学科带头人培养计划，并进行实施。 3 1．制订有人才建设及培养规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。人才梯队建设合理。 1 2.建立专业人员技术档案，相关专业及科技资料档案完整。 1 3、保健院制订有专家引进管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。重点检查在评审年度内保健院专家流失情况。 1 1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。 3 医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 二、医务管理（50分） （一）医疗管理（40分） 评审要点 2. 认真完成各级政府下达的卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗、组派救灾医疗队等指令任务。积极参加政府组织的社会公益性活动。加强与上级、同级、下级医疗保健机构及社区、农村等基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络保健院建设及医疗技术联系管理等。评估对口支援基层医疗保健机构、巡回医疗、援外医疗以及其他业务指导基层医疗保健机构的开展情况。 分值 判定方法 2.完成指令任务未达100%不得分；无书面任务来源、无任务安排记录、无任务总结各扣1分；无与上级、同级及下级医疗保健机构的业务联系合同各扣1分。 3.未进行医疗技术分类清理及报批管理扣1分；未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分；未进行临床新技术准入及监督管理扣1分；未开展手术审核扣1分；未按临床路径和单病种质量控制进行管理扣2分。 4.未开展全员质量教育扣1分；无专人负责质量管理工作扣1分；无根据不同专业特点制定的质控目标及评价方案扣2分；无检查记录扣1分；无改进措施及效果评价扣2分。 责任科室 责任人 6 办公室 谯勇 3.实行一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。根据《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作，加强“临床路径”和“单病种质量控制”工作。审查外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。医疗新技术临床应用的准入及监督管理。 7 医务科 刘建华 4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。做好医疗质量管理方案及绩效考核（包括质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等）、有专人负责医疗质量安全管理并组织实施及考核。各种医疗核心制度和诊疗常规和规范的执行、实施、检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。 7 医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （二）应急管理（10分） 评审要点 5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。 分值 判定方法 5.无组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。 6.查看保健院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况，无保健院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分；无记录扣2分；不规范扣1分；急会诊时间不到位扣1分。 7.无培训扣2分；投诉无记录扣2分；记录不规范扣1分；无原因分析及改进措施扣2分；无档案管理及统计报告扣1分。 8.未参与该项工作扣2分。 1.无领导小组及指挥系统扣1分；应急预案不全缺1个扣1分；无相应专家组扣1分；职责不明确扣1分。 责任科室 责任人 2 医务科 刘建华 6.依照《医师外出会诊管理规定》，制定有规范的会诊制度。做好院内科间及院间的会诊转诊管理。院内急会诊到位时间≦10分钟。有规范的会诊记录文件。建立保健院之间（上、下、同级保健院）、保健院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。 6 医务科 刘建华 7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对相关医疗质量争议投诉的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。 8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。 1.成立以院长为负责人的应急工作领导小组，建立应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，（突发公共卫生事件及灾害事故的紧急医疗救援预案、医疗伤害处置应急预案、非医疗损害应急预案、消防治安应急预案及保障应急预案等），成立专家组，明确职责并落实责任，预案要有操作性，建立并不断完善应急管理的机制。 7 医务科 刘建华 2 药械科 岳晓丽 3 医务科 办公室 总务科 刘建华 谯勇 何孝德 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 三、保障及公共安全管理（80分） （一）基础设施和基本功能（4分） （二）设备管理（18分） 评审要点 2.明确医疗需要应对的主要突发事件策略，成立各种救援队伍并开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医疗的整体应急能力。 3.合理进行应急物资药品和设施设备的储备。要有保证危急重症病人及时收治入院的制度和随时准备救治的保障（床位、医护人员、急救设施设备药品、辅助部门的支持等）。 4.应急处置结束是否有经验教训总结，建立医疗应急管理的评估与持续改进机制。 1.基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全。基础设施重点考核病房每床实际占地面积及病房床单元设施符合要求。 2.基本功能重点考核能否向患者提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续、完整的人性化支持服务。 1.建立保健院设备管理委员会，规范招投标程序。 分值 判定方法 2.无应急队伍及相应培训扣2分；无演练及现场应急考核不合格扣2分。 3.无应急物资药品和设施设备的储备扣2分，危急重症病人及时收治入院扣2分。 4.无经验教训总结、评估与持续改进机制各扣1分。 1．每床单位面积及配置不合要求不得分。 责任科室 责任人 3 医务科 刘建华 2 药械科 岳晓丽 2 医务科 办公室 总务科 协助 办公室 总务科 协助 药械科 刘建华 2 谯勇 何孝德 谯勇 何孝德 岳晓丽 2 2．3个环节1个不能提供支持各扣1分。 1.无规范招投标程序文件扣1分。 2．无大型设备购置清单扣1分，论证不规范（无科室申请报告、设备论证报告、财务成本效益分析）扣1分。查看相2 2.大型设备购置经过严格的可行性论证。 2 药械科 岳晓丽 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 评审要点 分值 判定方法 关记录。 3．规定的甲、乙类品目大型医用设备按照规定申请配置许可。 4.有保证保健院管理运行、保证诊疗护理质量和医疗安全的设备现状目录、配置规划及急救设备临时调用应急预案。 5.建立健全医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的采购、入库验收、发放、维修保养、定期巡检、使用登记及绩效分析、更新报废等制度并有效实施，各项制度执行有记录。 6.急救设备完好率100%。 7.计量强检目录设备实施强制检定，特别是计量及压力容器有定时巡检及安全运行记录。 8.建立医疗器械不良事件报告制度。 9.高风险的植入、介入材料的溯源性、使用记录完整。 10.使用后医疗耗材处理符合规定。 责任科室 责任人 1 3.无配置许可不得分。 4．无设备现状目录配置规划及急救设备临时调用应急预案各扣1分。 5．无医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的相关制度扣1分；执行无记录扣1分。 6．急救设备不能保证完好倒扣20分。 7．无计量及压力容器定时巡检及安全运行记录扣1分；从业人员无上岗证扣1分。 8．无制度不得分。 9．无购入及使用记录各扣1分。 10．无复用耗材使用管理规定及使用后耗材处理规定及检查记录各扣1分。 药械科 岳晓丽 2 药械科 岳晓丽 3 药械科 岳晓丽 1 药械科 岳晓丽 2 药械科 岳晓丽 1 2 药械科 药械科 岳晓丽 岳晓丽 2 药械科 岳晓丽 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （三）放射诊疗管理（5分） 执行《放射诊疗管理规定》等有关法规。 评审要点 分值 判定方法 责任科室 责任人 办公室 协助 放射科 负主责 谯 勇 廖 奇 1．有健全的各项规章制度及操作规程。 1 1．无规章制度及操作规程不得分。 2．无辐射防护管理组织不得分；职责分工不明确酌情扣分；工作人员对该制度不熟悉的酌情扣分；现场观察病人影像检查及报告的全过程，未达到规定要求不得分；执行有缺陷酌情扣分；是否提供更衣服务设施，是否做到一室一患；男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场等；不能为受检者提供必要的放射防护设备或防护措施不得分； 3．查看相关记录。 1．基本建设项目无规划，实施无批文各扣2分；无改建及维修计划2．建立有放射防护管理组织且职责分工明确。 （1）相关部门或机构出具的检验或监测报告。 （2）定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。 （3）防护措施符合规范，射线有害标示明显，科室引导标示清楚，病人能知晓。 （4）影像检查过程中对受检者（特别是儿童或其他敏感个体及敏感部位）的放射防护。 （5）影像检查过程中为受检者提供隐私保护措施。 （6）对员工进行放射防护培训、有定期健康体检和健康档案、落实防护措施。 3 放射科 廖奇 3．核医学的放射性药物、ｒ相机或SPECT等有相应的质控措施。 1.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 1 放射科 廖奇 4 总务科 何孝德 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （四）基建维修管理（10分） （五）后勤管理（18分） 评审要点 分值 判定方法 扣2分。 2.对保健院及病区的建筑设施要根据保健院建设的要求按不同的功能需求进行改建及维修，木工及泥土工要定时巡检及时修理受损的办公桌椅、病人诊疗相关用品及病区门窗及墙地面等。防止因建筑设施的不安全造成患者的伤害。 1.后勤保障满足临床工作需要并有应急预案。 2.有健全、规范的物资采购、供应制度，满足保健院行政办公、病房诊疗护理及病人床单位的需要。 3.加强医疗用水管理，确保二次供水安全。污水处理符合国家要求，相关从业人员应有职业防护记录。热水供应终端有安全提示，锅炉定时检修，从业人员有上岗证并熟悉操作规程。 4.加强用电管理，有强电及弱电电源电路分布图，临床取电方便，保证临床诊疗及抢救病人的用电需要，保证双电源随时可转换运行，备用发电机有定时带油带负荷运行的记录。相关从业人员有上岗证并熟悉操作规程。 责任科室 责任人 6 2．土木工无巡检记录扣2分，维修无记录扣2分。 1．无后勤应急预案不得分。 2．无相关制度扣1分，不能满足需要扣1分。 3．以上各项缺1项扣0.5分。 4.无电源电路分布图扣1分，双电源切换及发电机运行无记录扣1分；相关从业人员无上岗证不熟悉操作规程扣1分。 5．无气体安全管理制度措施及预案扣1分；现场检查有安全隐患不得分。 6．无取得营养师培训合格证的专业人员扣1分；无特殊疾病及需要营养支持病人的营养治疗饮总务科 何孝德 2 2 总务科 总务科 何孝德 何孝德 2 总务科 何孝德 2 总务科 何孝德 5.加强保健院气体管理，生活用气及医疗用气管理、正压及负压气体管理、氧气及其它气体的管理要保证临床需要，要有安全管理措施及预案。 2 总务科 何孝德 6.营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。相关人员应定期培训并取得上岗证。 2 总务科 何孝德 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （六）公共安全管理（25分） 1.开展全员医疗服务安全培训监督、培训与改进，树立医疗服务安全意识，努力减少医疗安全隐患。（4分） 评审要点 分值 判定方法 食配方扣1分。 7.做好保健院公共区域及病区的保洁、医疗废物的分类收集、暂时储存及转运要符合医院感染管理的要求。 8.保证电梯安全运行，有安全提示，定时检修合格，从业人员培训有上岗证。 9.加强办公用品及布类管理，做好分类浸泡、清洗消毒烘干及熨烫工作，保证临床诊疗、病人及医务人员的需要。 1．每年开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。 针对培训主要内容，抽查医务人员对医疗服务安全知识知晓程度。院、科二级领导每年应参加医疗服务安全教育和培训。 2. 建立健全医疗安全管理制度，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。查看制定的医疗安全管理制度、工作记录。 3. 建立质量与服务信息收集、处理渠道，制定及时收集、及时分析与报告制度，并执行。 4. 每年定期进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。查近3年记录。 1. 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。重点查有无加强内部治安防范措施；是否建立重大医疗纠纷预警机制；是否制定突发纠纷事件等的应急处置预案；及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（查看近三年来重大医疗过失行为和医疗事故资料）；有应用分析结果及改进工作的记录。 7．未达要求每点扣0.5分。 8．未达要求每点扣0.5分。 9．未达要求每点扣0.5分。 1．未教育和培训、抽查2名医护人员安全目标不知晓、院科领导未参加培训各扣0.5分。 2.无管理制度、未开展安全监督、评价、改进工作各扣0.5分。 3．无信息收集处理渠道、无分析、无报告制度各扣0.5分。 4．缺1项扣0.5分。 责任科室 责任人 2 2 2 总务科 总务科 总务科 医务科 办公室 协助 医务科 办公室 协助 医务科 办公室 协助 医务科 办公室 协助 医务科 办公室 协助 何孝德 何孝德 何孝德 1 刘建华 谯勇 1 刘建华 谯勇 刘建华 谯勇 刘建华 谯勇 1 1 2 1．缺1项扣1分。 刘建华 谯勇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 2.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（3分） 3.制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。（3分） 4.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；承担突发公共卫生事 医务科 办公室 协助 医务科 办公室 协助 评审要点 分值 判定方法 责任科室 责任人 2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 1. 有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案。 2.各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录。 3．有保护医务人员职业安全的制度，重点检查医务人员遭受职业暴露后的处理程序与整改措施。 1． 有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练 。 2．承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。 3．消防预警及供电系统安全有效。 1. 建立完善的医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品和化学品的安全管理制度。 1 2.未做到不得分。 刘建华 谯勇 刘建华 谯勇 刘建华 谯勇 刘建华 谯勇 1 1.缺1项扣1分。 1 医务科 2.无措施扣0.5分，无办公室 定期检查记录扣1分。 协助 医务科 3.无制度、无处理程序办公室 与整改措施各扣0.5分。 协助 1.缺1个预案扣1分，未组织演练扣1分。 医务科 办公室 协助 医务科 办公室 协助 总务科 办公室 协助 院感科 1 1 刘建华 谯勇 1 2.不承担不得分。 刘建华 谯勇 何孝德 谯勇 王小琼 1 3.1项不符合扣2分。 1.无相关制度各扣0.5分。 1 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 件和灾害事件的紧急医疗救援任务；消防预警及供电系统安全有效。（3分） 5.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。有放射事故等意外事件的处置预案。放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序。（10分） 评审要点 2. 专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，贮存与使用有严格的指征（或要求、条件）与程序。 3、主管部门明确、人员分工与职责清晰，有专（兼）职督查人员，督查有规范。 4. 定期与不定期针对存在问题的整改措施与效果评价。 分值 1 判定方法 2.1项未做到扣0.5分。 责任科室 责任人 院感科 王小琼 1 3.1项未做到扣0.5分。 4.无问题梳理、无整改措施与效果评价各扣0.5分。 5.制度缺1个扣0.5分。 6.无监督扣0.5分，帐卡物不相符扣1分。 7.无预案，未进行人员培训与演练、相关人员不知晓防范措施各扣0.5分。 8.无管理制度、无处理预案、工作人员不知晓处理程序各扣0.5分。 9.无合格证及验收报告不得分。 10.无检查、无整改意见、无检查记录各扣0.5分。 无相关警医联动机制不得分；无出警记录扣1院感科 王小琼 1 院感科 王小琼 5. 有严格的放射性物质与器材管理、使用、保管与废弃制度。 6. 有定期与不定期对放射性物质与器材的督查，做到帐卡物相符。 1 1 院感科 院感科 王小琼 王小琼 7. 建立处理放射事故等意外事件预案，并进行培训与演练。查预案和相关人员的知晓情况。 1 院感科 王小琼 8. 有要害部门安全管理制度，并有效执行。查相关科室的安全管理制度、意外事故的处理预案及管理人员对意外事故处理程序的知晓情况和处理能力。 9. 要害部门安全管理获得相关管理部门的认可，并取得合格证与验收资料。 10. 职能部门每年定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。查职能部门的检查记录。 建立警医联动机制，有加强安全保卫、防范医闹事件、维护正常医疗秩序、确保医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。 1 院感科 王小琼 1 院感科 王小琼 1 院感科 办公室 总务科 王小琼 谯勇 何孝德 2 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 6.建立警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保医务人员和广大就医患者的合法权益。（2分） 四、财务管理（40分） （一）财务集中管理（15分） 妇幼保健院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁妇幼保健院及内部部门、科室设立账外账、“小金库”。 评审要点 分值 分。 判定方法 责任科室 责任人 协助 1.妇幼保健院只能设置1个财务管理部门，履行卫规财发〔2004〕410号文件规定的工作职能。 （1）财务处(科)按规定的管理职能和岗位设置配足财会人员； （2）财务负责人任免是否按程序上报主管部门备案； （3）在岗财会人员的任职资格； （4）是否配置功能健全的妇幼保健院财务会计管理信息系统并有效使用； （5）是否按《医院会计制度》要求组织妇幼保健院会计核算。 5 1.按规定设置财务机构、明确管理职责、配备财会人员得2分；有缺陷酌情扣分； 2.财会负责人任免符合程序、财会人员任职资格符合要求得1分； 3.配备符合核算要求的财务管理信息系统得1分。 4.按月、季、年提供财务分析报表得1分。 1.提供银行开户许可证正本、开设银行账户登记备案一览表、支票领用登记簿、银行存款对账记录等（1分）。 2.未开展账外账和“小金库”自查不得分；发现有账外账、“小金库”倒扣2分。 财务科 熊英 2.按财政规定开设和使用银行帐户。 ①严禁设立帐外帐、“小金库”，重点检查对设立帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施； ②内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论； ③出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过5年）； ④是否发生重大财务问题或资金问题。 2 财务科 熊英 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 评审要点 3.检查财务会计管理制度或规定的建立和执行(包括部门职责、岗位设置、岗位职能及主要业务流程、基本核算制度、基本财务制度、成本核算和绩效分配管理制度、会计基础工作制度等)。抽检财务会计内部控制、预算管理、病人预交金管理、经费支出、财政拨款或妇幼卫生项目资金管理等相关制度的落实程度。 （1）根据卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》（卫规财发〔2006〕227号）抽查收入、支出、现金、存款、票据、印鉴、退费、往来、审核、稽查、对账、盘库等日常财会业务的经办流程及相关内控制度具体执行情况(1分)。 （2）抽查预算管理制度是否健全；是否根据单位年度工作计划编制单位预算；预算编制和审批程序是否完善；预算执行是否规范，有无预算执行情况的分析和评估。（1分） （3）抽查相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产清查、分析报告等记录。（1分） （4）预交款管理制度和执行，尤其是明细账与总账一致（1分） （5）财政拨款或妇幼卫生项目资金管理（有项目规划、管理制度、组织实施、专款专用、执行进度、分析评估等）（1分） 4.建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。 分值 判定方法 3.一项制度不规范完善扣1分，有缺陷酌情扣分。 （1） 日常财会业务的经办流程及相关内控制度执行有缺陷酌情扣分。 （2）无预算扣0.5分，无分析和评估扣0.5分。 （3）不相容岗位未实现相互分离、制约、监督控制不得分；未实行分级授权不得分；会计核算体系不严谨、不完善酌情扣分。 （4）执行有缺陷酌情扣分。 （5）管理有缺陷酌情扣分。 4.检查经济活动决策机制的规范性和有效性。 （1）无规范决策机制和责任科室 责任人 5 财务科 熊英 3 财务科 熊英 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （二）内部成本核算（7分） 实行内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行妇幼保健院内部成本核算制度，努 1.健全有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。严格执行政府采购、药品及医用耗材等集中采购规定；规范健全申购计划、采购合同(协议）、审批授权；严密管理验收、入库、审核、付款等环节；落实财务与相关部门的对账制度和盘库制度，建立报损、报废、处置审批管理制度和设备物资损失责任追究控制；严格执行药品价格管理有关规定。 2.实行妇幼保健院内部成本核算制度。 （1）是否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组； （2）财务部门是否设置成本会计（专职岗位）； （3）系统是否满足成本核算要求； （4）卫生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵循权责发生制原则，按当月实际发生额计算； （5）够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用； （6）核算效益分析报告； 评审要点 分值 判定方法 程序或未遵照执行不得分；执行有缺陷至少扣1分； （2）重大事项未经集体讨论和决策不得分；记录和执行有缺陷至少扣1分； （3）未建立或实行重大经济事项领导负责制和责任追究制不得分；执行有缺陷扣1分。 财务科 药械科 协助 责任科室 责任人 2 1.制度不完善或执行有缺陷按项酌情扣分。 熊英 岳晓丽 3 2.未开展内部成本核算不得分，以下项目缺1项各扣0.2分。 (1)全成本核算管理实施细则。 (2)成本核算领导小组成员名单。 (3)成本会计岗位责任制。 财务科 药械科 协助 熊英 岳晓丽 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。 评审要点 （7）本控制具体实施方案及效益分析报告。 3.对妇幼保健院经营状况进行分析，并提出改进意见。指标主要包括： （1）药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。二级甲等妇幼保健院药品收入占总收入比例≤45％,二级乙等≤47％。 （2）单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比； （3）医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较； （4）百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例； （5）资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率； （6）流动比率和速动比率； （7）定期分析大中型医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。 1.奖金分配以工作岗位性质、服务工作数量、工作技术难度、工作风险程度、工作取得质效等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务数量、服务质量、服务态度和经济效率四个方面。 检查绩效考核和奖金分配办法的原则、标准、程序是否公开透明；是否体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、简便、可操作的绩效考核分配指标；抽查妇幼保健院和科室的考核记录和奖金发放记录；绩效考评分值 判定方法 (4)院科成本核算流程。 (5)成本核算效益分析报告。 (6)成本核算常规指标和基本报表。 (7)成本核算相关资料。 责任科室 责任人 2 3.未定期进行经营状况分析的或未提出改进意见不得分；未达到规定要求不得分。 无分析报告不得分；分析报告有缺陷酌情扣分；不能改进工作扣1分。 财务科 药械科 协助 熊英 岳晓丽 5 1.无考核标准的不得分；抽查3名职工奖金分配，与考核标准不符不得分；考核办法有缺陷或考核内容不全酌情扣分。 财务科 办公室 协助 熊英 谯勇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （三）绩效考核（5分） 完善绩效考核，规范收入分配办法，建立与提高运营质效和增加服务数量相适应的激励机制，鼓励多劳多得和优劳优酬。实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作质效取酬的分配模式，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 （四）审计制度（3分） 建立与完善妇幼保健院内部控制，实施内部与外部审计制度，有工作制度与计划，对妇幼保健院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 评审要点 要鼓励改善门诊服务，方便患者就医，要支持医务人员开展休息日门诊、节假日门诊、夜晚门诊；明确奖金分配不得与药品收入挂钩和科室所开单的检查收入不得计入所在科室收入进行奖金分配。 2.严禁向科室或个人下达创收指标。 3.严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查实行“开单提成”。 1.是否设立内部审计机构或专（兼）职审计岗位并有效开展内部审计工作； 2. 基建项目、年度报表是否经过外部审计检查（财政或审计检查、社会审计机构审计） 3. 是否组织开展专项内部检查（资金、资产、票据、往来、债权债务、采购、合同……） 1．检查执行省卫生厅《关于加强医疗机构医药费用管理的通知》情况。重点查是否设立价格管理机构（岗位），明确价格管理职能；有无专（兼）职物价管理人员，是否熟悉医疗服务价格政策；是否建立医疗收费价格管理制度。 2．是否建立费用审查制度和相关责任追究制度；是否定期进行医疗收费专项检查；对发现的收费问题是否积极整改。 分值 判定方法 2.抽查全院和3个科室近两年的年度计划和总结。下达创收指标倒扣5分。 3.实行开单提成不得分并倒扣5分。 1 1.无内部审计机构或专（兼）职审计岗位扣1分； 2.基建工程项目未经过外部审计扣1分。 3.内部审计未开展内部专项审计或稽核并提出整改和管理意见扣1分。 财务科 熊英 责任科室 责任人 1 财务科 熊英 1 财务科 熊英 1 1.查阅物价管理制度，无制度不得分；抽查20份出院病历，有不合理财务科 检查或用药的病历占被 抽总数1/3及以上不得分；低于1/3酌情扣分。 2.查阅相关管理制度，无制度，不得分；查阅检查及整改记录，执行有缺陷酌情扣分。 熊英 1 财务科 熊英 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （五）服务收费（10分） 1.坚持因病施治、合理检查、合理用药原则，严格执行国家医疗服务和药品价格管理政策（2分）。 2.向社会公示医疗服务、常用药品和主要医用耗材的收费价格，提高收费透明度。为患者提供医药价格及费用查询服务，明确告知住院患者医疗费用查询方式。（3分） 3.严格执行国家医疗服务评审要点 1.向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。在保健院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏，触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。 2.无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费。 3.按规定对一次性医用耗材差价率作价。 1.为出院患者提供住院总费用明细清单。 2.可收费耗材实际使用量与收费数量应相符。 3.有可收费耗材的管理制度，重点查出入库与验收记录。 1.有接待收费投诉的制度，专人负责服务价格及收费投诉管理。 分值 判定方法 1.未对主要收费项目及标准进行公示不得分；收费项目及标准公示不到位、不能及时答复患者的费用查询酌情扣分。 2.抽查病历、按照属地收费标准对收费进行核查，发现有违反规定不得分。 3.抽查5个可收费一次性医用耗材差价执行情况，有违规者不得分。 1.无明细清单不得分；清单内容有缺陷酌情扣分。 2.抽查使用项目与收费记录，有违规不得分。 3.无制度或记录不得分，执行有缺陷酌情扣分。 无专（兼）职人负责不得分。无制度不得分；查阅收费投诉、处理结果及整改记录，并进行责任科室 责任人 1 宣教科 药械科 协助 廖奇 岳晓丽 1 财务科 熊英 1 财务科 熊英 1 财务科 熊英 1 财务科 熊英 1 财务科 熊英 1 财务科 熊英 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 价格政策，严格执行住院患者费用一日清制度并将收费内容通过适当方式告之患者；患者出院时须提供详细的总费用清单。（3分） 4.接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉。（2分） 评审要点 分值 判定方法 电话回访，执行有缺陷酌情扣分。 2.按要求参加规定范围内的药品和医用耗材集中招标采购。 3.有确保中标药品院内使用的措施，并有效执行。 4.公示药品价格，对实行政府定价的药品，还应公示其最高零售价格。 5.中标药品价格零售价不得超过物价部门规定价格。 6.实行医用材料价格公示，包括品名、规格、价格等。 1. 建立有信息化领导小组，且制定了信息化发展规划或整体建设方案。 2. 设置有专职部门，负责信息化管理与技术支持的日常工作。 0.2 0.2 2.应参加而未参加招标采购不得分。 3.无措施不得分；执行有缺陷酌情扣分。 药械科 协助 药械科 协助 药械科 协助 药械科 协助 药械科 协助 信息科 信息科 信息科 信息科 岳晓丽 岳晓丽 责任科室 责任人 4.未公示药品价格不得0.2 分；公示未达规定要求酌情扣分。 0.2 5.发现有违反物价部门规定不得分。 岳晓丽 岳晓丽 6.未公示医用材料价格0.2 不得分；公示未达到规定要求酌情扣分。 4 4 4 3 1.未建立不得分。 2.未设置不得分。 3.未达标不得分。 4.缺1项扣1分。 岳晓丽 廖奇 廖奇 廖奇 廖奇 3. 有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息化经费投入占医疗收入0.5%。 4. 建有HIS、LIS、PACS(含RIS)系统等，且各自系统间实现无缝联接。 5. 信息系统提供开放接口，能实施数据交换，具有满足医疗保险、新农合、电子健康档案、卫生统计等的外部接口。 3 5.无外部接口不得分。 信息科 廖奇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 五、信息管理（40分） （一）信息化建设(30分) （二）信息利用(10分) 评审要点 分值 判定方法 6.无应急预案扣1分，无双机热备份扣1分，不能保证“7天24小时”正常运行扣1分。 7.无相应措施不得分。 8.无防病毒和防入侵措施扣2分；未对网络运行监控扣1分。 9.无制度扣1分；无记录扣2分。 责任科室 责任人 6.建立了信息系统故障应急预案，具有双机热备份，确保 “7天24小时”保健院信息系统的正常安全运行。 3 信息科 廖奇 7. 实行了信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。 8.具有防病毒和防入侵措施，对网络运行实行了监控。 9. 系统运行维护规范化。制定了值班制度、设备运行、管理和维护制度、技术文档管理制度。有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。 1. 具有服务于保健院决策分析和医疗质量监测，保健院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于保健院管理。 2. 能准确收集、整理分析和反馈保健院管理和医疗质量控制等信息。按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等要求，全面完成各项统计调查任务。医疗统计报表及时、完整、规范，每年有统计分析。 3．适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。 4. 利用电子显示屏、触摸屏等手段提供医生出诊、药品和诊疗项目价格等信息；能查询病人费用。 3 信息科 廖奇 3 信息科 廖奇 3 信息科 廖奇 2 1.不能服务于保健院管理需求扣2分。 2.未按国家要求完成统计任务扣3分；统计报表不及时、不准确、不完成扣1分。 3.未发布单病种平均住院日扣1分，单病种费用扣1分。 4.未显示信息扣1分；不能查询病人费用扣1分。 财务科 协助 熊英 2 财务科 协助 熊英 3 财务科 协助 财务科 协助 熊英 3 熊英 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 六、科教管理（35 分） （一）医学教育（15分） 1．保健院有教学组织管理机构和专（兼）职人员从事教学管理工作。（2分） 2.有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。（5分） 评审要点 设有教学管理组织机构，有院领导分管教学管理工作。配备有专职或兼职人员及合理的空间、设施等。 分值 判定方法 达不到要点规定要求的任何1项不得分；空间及设施不完善酌情扣分。 1.保健院没有承担实习生的教学工作，第2项评审指标中各评审要点均不得分。 2.没有明确的要求和计划不得分；要求和计划不完善或操作性不强酌情扣分。 3.无协议书不得分；发现科室未经保健院同意承担实习任务不得分；对实习生管理不善不得分。 4.无评定标准和管理制度不得分；有评定标准和管理制度但实施不善的酌情扣分；抽实习生脱岗或缺勤率，1人超过责任科室 责任人 2 医务科 刘建华 1.承担各类学生的实习教学工作。 医务科 刘建华 2.保健院对承担的教学工作种类和质量有明确要求和计划。 1 医务科 刘建华 3. 保健院对实习生统一管理。重点检查保健院是否与实习单位有协议书。 1 医务科 刘建华 4.制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。 1 医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 评审要点 分值 判定方法 应出勤天数5%不得分。 5. 科室要指定专人进行实习生的带教。重点检查教学工作的记录。 5.科室未落实专人对实0.5 习生带教不得分。 6.未建立激励措施不得分；措施落实不善酌情0.5 扣分。 7.达不到要点规定要求酌情扣分。 1.达不到要点规定要求不得分；管理制度不完善扣 0.5分。 2.无专职或兼职人员从事继续医学教育管理工作不得分。 3.未承担下级专业人员的进修不得分；无培训计划和组织实施记录不得分；科室未落实对进修生专人带教不得分。 医务科 刘建华 责任科室 责任人 6. 建立有相应的带教医师激励措施。 7. 教学条件基本能满足教学工作需要。重点检查是否设实习生办公室或办公桌，专门的值班室或床；课堂教学任务与教室、教学基本设施等是否相符合。 1.有继续医学教育管理组织机构及相应的管理制度。 2. 有专职或兼职人员从事继续医学教育管理工作。 医务科 刘建华 1 医务科 刘建华 1 医务科 刘建华 1 医务科 刘建华 3. 承担下级妇幼保健机构/基层卫生机构专业技术人员的进修，特别是对口支援基层卫生单位人员的进修培训；工作有计划，有组织实施并有记录。 1 医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 3.建立完整的继续医学教育管理体系。（6分） 4．开展专科医师培训工作。 （2分） （二）医学科研（20分） 1.保健院有科研组织管理评审要点 分值 4.覆盖率每少1%扣0.1分，达标率每少1%扣0.1分，扣完为止。 无专职或兼职人员从事专科医师培训管理工作扣1分；送培率每少1%扣0.1分，扣完为止。 1.达不到要点规定要求的任何1项不得分。 2.无医学科研伦理委员会不得分；伦理委员会组成不合理酌情扣分；医学科研伦理委员会未开展工作不得分；开展工作不规范或不完善的酌情扣分。 无相关管理制度和标准操作规范不得分；相关管理制度及标准操作规程不完善扣0.5分；各种记录不完善扣0.3分。 判定方法 责任科室 责任人 4. 评审年度内，院内专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。 有专职或兼职人员从事专科医师培训管理工作；制定普通专科送培计划，送培率达100％。 1.设有科研管理组织机构，有院领导分管科研管理工作。配备有专职或兼职科研管理人员管理科研工作。 3 医务科 刘建华 2 医务科 刘建华 2 医务科 刘建华 2. 设置有医学科研伦理委员会并开展相应的工作，并规范运作。伦理委员会的组成合理、签署保密协议、完善各种会议记录、开展伦理审查、伦理培训、伦理监督等工作；建立各种管理制度、标准操作规程。 2 医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 机构和专（兼）职人员从事科研管理工作。（4分） 2.院内科研管理体系健全，运行有效率，具备相应的科研条件。（3分） 评审要点 分值 判定方法 按照目前国家有关医学科研伦理原则的要求，需要通过伦理审查的科研课题，未通过伦理委员会审批同意而开展不得分。 1．建立院内完善的科研管理体系，一级业务科室有主任分管科研工作，院科两级科研管理体系运行有效率。 1.未建立院科两级科研管理体系不得分；院科1.5 两级科研管理体系运行效率差扣 1分。 2.未达到要点要求的不得分；提供的科研条件1.5 和平台不完善酌情扣分。 1.无管理制度和政策不得分；管理制度及政策1.5 不完善、不落实酌情扣分。 2.无规划或计划不得分；虽有规划或计划但1.5 目标和措施太空洞或不切合实际酌情扣分；落责任科室 责任人 医务科 刘建华 2．提供进行医学科研的条件，创造良好的科研平台。包括建立院级科研基金、提供科研的实验条件等。 医务科 刘建华 1.建立有完善的科研管理制度、政策。 医务科 刘建华 2.有科研工作的中长期规划和年度计划。 医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 3.有健全的科研管理制度、政策、科研工作的目标、方向、思路和计划或规划。（3分） 4．科研工作达到规定要求。（10分） 评审要点 分值 判定方法 实程度达不到规划或计划要求50%不得分。 1. 在评审周期内应获得市级以上科研课题。 2. 在评审周期内应有新技术的引进、应用和推广项目。 3. 在评审周期内应获得县级以上科技进步奖。 3 1.达不到要点要求不得分。 2.达不到要点要求不得分。 3.达不到要点要求不得分。 4. 通过CNKI数据库检索2个年度（不包括评审当年）的中文论文数，每2个年度卫生专业技术人员（指有专业技术职称者）人均文章数不低于0.5篇，达不到要求，每少1%扣0.1分，扣完为止。 1.无制度与相关措施扣1分；无记录扣1分。 医务科 刘建华 责任科室 责任人 3 医务科 刘建华 1 医务科 刘建华 4. 中级职称（包括中级职称）以上卫生专业技术人员年均发表论文数。 3 医务科 刘建华 1.有制度与相关措施确保《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的执行并有记录。 2 纪检办 廖奇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 七、党群纪检及服务行为管理（60分） （一）医德医风（20分） 评审要点 分值 2.无组织体系及相关制度扣1分；无培训记录扣0.5分；无监控及约束机制扣0.5分；无廉洁行医的规定、制度及定期教育、检查处理规定扣1分；不执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”的额处理规定扣1分。 3.无制度、无检查、无处理各扣1分。 4.未开展以上工作各扣1分。 5.无投诉管理规定、无分类受理记录、无改进记录各扣1分。 6.无相关规定扣1分；执行不到位无检查记录各扣1分。 判定方法 责任科室 责任人 2.有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度。每半年开展1次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。建立医德医风建设制度、奖惩措施健全并认真执行。对保健院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。有廉洁行医的规定、制度及定期教育。重点查医务人员在医疗活动中向患者索要红包和其他馈赠的处理规定并有检查结果。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定。发现违反规定行为的及时处理。 4 纪检办 廖奇 3.有健全的约束机制和监控制度。纪检、监察、审计部门每季度定期进行检查。发现违反规定行为的及时处理。 4.开展医德查房、医师定期考核和医务人员医德考评工作。 5.落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉，并根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。 6.制定有严禁使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人的规定，并有效执行。 3 纪检办 廖奇 3 医务科 刘建华 3 医务科 刘建华 3 医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （二）院务公开（10分） 评审要点 分值 7.有转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。 1.按照卫生部和省卫生厅要求规范开展院务公开和科务公开工作，并依照2008年7月1日卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》内容符合规定，形式便利、快捷、有效。职工行使民主权利，参与保健院管理。按照卫生部2010年1月8日关于印发《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》的通知执行。开展内部监督和考核并有记录，接受外部监督。 2.有向社会公开相关信息的措施，在院内公共场所，如门诊大厅、候诊室、住院处等处用多种形式向患者及家属适时公布本院医疗服务信息。有患者权利的告知。 3.有收集院内、外对保健院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。对存在的问题能采取措施切实加以改进，取得实效。 1.保健院有相关制度保证医务人员履行告知义务，开展知情同意和告知培训。医务人员应尊重和维护患者的知情同意权、患者及其家属对病情、诊断治疗手术等措施的医学目的、医疗风险、替代医疗方案等具有知情选择的权利。手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到100％，并签订书面知情同意书。 7.无相关规定及批准程序各扣1分。 1.院务公开和科务公开不到位各扣2分；无监督考核记录扣2分；未接受外部监督扣2分。 2.无向社会公开相关信息措施及内容记录各扣2分；信息不完整扣2分；无患者权利告知扣2分。 3.无渠道与制度扣1分；无专人负责扣1分；无改进措施并取得实效各扣1分。 1.无履行告知义务的制度和相关培训各扣2分；知情告知内容不完整各扣2分。 判定方法 责任科室 责任人 2 医务科 刘建华 4 办公室 协助 谯勇 4 办公室 协助 谯勇 2 办公室 协助 谯勇 5 医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （三）服务行为（20分） 评审要点 2.保健院有尊重病人隐私权的措施。有尊重患者的服务规范。门诊各临床与医技科室能提供私密性良好的诊疗环境。医学影像检查应为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件。诊断室及治疗检查室做到一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时应有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或家属在场。 3.尊重、关爱患者，服务热情、周到，主管主刀医师能够使用患者易懂的方式、语言亲自与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。有医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开患者（家属）座谈会。对人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。 分值 判定方法 2.无措施及服务规范扣2分；诊疗环境医务人员无保护患者隐私措施1处扣2分。 3.主诊主刀医师未亲自检查病人并亲自沟通各扣1分；无医患沟通制度及执行记录各扣1分；未培训扣2分；未定期开座谈会及领导直接听意见扣2分。 4.无审核管理程序、无知情告知、无伦理评价、无监管各扣1分。 责任科室 责任人 5 医务科 刘建华 4 医务科 刘建华 4.开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。符合规定进行的临床试验、药品试验、医疗器械试验等应按规定开展伦理学评价、履行患者告知率达到100％，并签订书面知情同意书。并在疗效、安全性及成本效益等方面进行监管。 5.尊重民族习惯和宗教信仰。 6.保健院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程，公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待，有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口均有患者投诉接待、处理规定。 对投诉的问题及时向科2 医务科 刘建华 5.有不尊重行为不得分。 1 医务科 刘建华 6.无工作制度、无分类3 管理规定、无投诉处理流程、无专人管理、无规范记录及处理及整改医务科 刘建华 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （四）社会评价（10分） 1. 保健院定期收集院内、外对保健院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高保健院服务质量。（6分） 评审要点 室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。 有院长接待日、院长信箱、社会监督员、职工、病人及家属有反应意见的渠道。 1.职工对管理组织机构和院领导满意度调查≥80%。. 2.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≧90%。 3.患者和社会对医疗服务的满意度≧90%。 分值 判定方法 记录等各扣1分。 无记录、无公示及改进记录各扣2分。 责任科室 责任人 6 办公室 谯勇 0.8 0.8 1项不合格扣0.8分。 0.8 0.8 0.8 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 谯勇 谯勇 谯勇 谯勇 谯勇 4.病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度≥90%。 5.每月定期征求病人的意见，患者对营养部门服务满意率≥85% 按照政府的要求和保健院实际情况，更新观念，积极推行相关的医药体制改革工作。针对方便群众就医、改善妇女儿童健康状况有具体的举措、开展相应的活动，并有记录及效果评价（10分）。 10 未开展不得分；无记录和评价、分析扣5分；资料不全酌情扣分。 办公室 谯勇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 2. 按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定保健院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。（4分） 八、社会公益性（50分） （一）落实医改（10分） 积极推进医药体制改革，按照当地政府的要求和保健院实际情况，主动开展改革试点，落实相关的医药体制改革工作。 （二）政府重视程度 （10分）当地政府重视保健院建设与发展，并予以 查阅相关文件、财务报表，无相关规定和规划、无投入不得分；有相关规定但无实质内容扣2-3分；实际投入逐年降10 低扣1分。 公共卫生服务无经费保障的不得分；保障不全的按实际保障之比例给分。 1.保健院发展规划或规章制度中没有体现社会效益为最高准则、服务宗旨不明，无文化建设制度不得分；制度落实不到位酌情扣分。 2.由于保健院医疗质量、医疗服务缺陷引发的医疗纠纷，且保健院处理不积极而发生的群体性事件，一票否决。被相关行政部门通报批评不得分；不良事件被新闻媒体每曝光1次扣评审要点 分值 判定方法 责任科室 责任人 评审3年（含评审年度）地方政府对保健院建设与发展有符合国家规定的意见，并纳入当地的社会经济发展规划，给予编制支持、床位、人员及土地划拨等支持，对出现的问题进行了调研和决策（5分）；地方财政对保健院投入符合政策，维持在一定水平，并能保障保健院所承担的公共卫生服务、突发灾害事故医疗救治经费和医疗救助的经费（5分）。 办公室 谯勇 1.保健院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确（7分）；重视文化建设，有相关制度并落实（3分）。 10 办公室 谯勇 2.评审前3年（含评审年度）无主要由于保健院在公共卫生服务、医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，且保健院处理不积极，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件，未受到相关行政部门通报批评（以正式文件为准），无不良事件被新闻媒体曝光（10分）。 10 办公室 谯勇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 积极支持。 （三）社会效益（20分） 在医疗服务过程中，保健院始终把社会效益放在首位，强化服务意识，履行相应的社会责任和义务。 （四）人道主义救助 （10分）发扬救死扶伤的社会主义人道主义，开展医疗救助，危急重症患者坚持先救治再收费。 评审要点 分值 判定方法 2分。 保健院制定有医疗救助工作的制度、流程、危急重症救治常规等，符合先救治再收费原则。工作相关记录完整、可信。 查看医务、财务、急诊等科开展医疗救助工作的制度、流程、记录等，未开展 10 医疗救助工作或急重症患者救治违反规定不得分；记录不完善酌情扣分。 责任科室 责任人 办公室 谯勇 各项检查、督导或评审后，保健院在管理、公共卫生、医疗质量、保健院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步: 1.前1次评审（含周期性评审、复查及管理评价）有完整的记录，重点检查评审组予以肯定的做法或经验、指出的问题和建议。 2.针对存在问题，制定了整改计划。 3.整改计划上报了上级主管卫生行政部门和组织评审的卫生行政部门。 4.有效组织实施整改。 1.不能提供记录不得分；记录不完整扣1.5分；记录未全面反映评审情况酌情扣分。 2.未制定整改计划不得分。计划不完善（如目标、要求、时限、责任不明确，整改内容不全面等）酌情扣分。 3.整改报告未上报卫生行政部门不得分。 4.整改计划未实施不得分；未按照计划实施酌3 办公室 谯勇 5 办公室 谯勇 2 5 办公室 办公室 谯勇 谯勇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 九、持续改进（50分） （一）问题梳理（18分） 对存在的问题进行了系统全面的梳理。 （二）工作改进（32分） 在管理、公共卫生、技术水平、医疗科研等方面有创新。在管控医疗风险、 评审要点 分值 判定方法 情扣分。 3 5.未进行考核及评估不得分；考核及评估不完善酌情扣分。 办公室 谯勇 责任科室 责任人 5.保健院对整改情况进行了考核及评估。 1.保健院根据考核及评估结果提出了持续改进方案。 2.在管理架构、管理制度、管理流程、支援基层、承担社会责任方面有创新。 3.在公卫服务水平、医疗质量控制、医疗技术水平方面有提高。 4.在科研课题、论文成果数量、质量方面有提高。 2 5 5 5 5 5 1.无持续改进方案不得分。 评审要点2-7项：通过现场查看，专家讨论判定。无改进不得分；改进力度差分别扣1-3分。 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 谯勇 谯勇 谯勇 谯勇 谯勇 谯勇 5.对医疗风险的认识更明确，识别更具体，管理更到位。 6.对医疗纠纷和医疗事故防范和处理有改进。 7.在本评审周期内，未重复发生性质相同的医疗事故。 5 办公室 谯勇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 保障病人安全方面有改进。

评审要点 分值 判定方法 责任科室 责任人