风险管理案例分析

风险管理案例分析

目录

1．背景 .......................................................... 1 2.风险源识别 ................................................. 2 3.风险评价 ..................................................... 2 3.1能够性分级表 ...................................... 2 3.2严重度分级表 ...................................... 2 3.3风险度分级 .......................................... 4 3.4风险源平安评价与剖析 ...................... 5 4．选择风险控制方案 .................................. 5 5.实施风险控制 ............................................. 8 6.继续监控 ................................................... 12

1．背景

2020年9月20日22时50分，火灾发作时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞扮演。在节目扮演进程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中的一盏舞灯，舞灯立刻起火。大火立刻蔓延到整个大厅的天花板并向周围分散，人们在惊慌之中纷繁向楼梯涌去。起火点位于舞王俱乐部3楼，现场有一条大约10米长的狭窄过道。现场人员发现起火一同涌向出口，使得过道上十分拥堵，形成惨剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救，火灾在23时30分被扑灭。44人死亡，88人受伤，51名伤者被立刻送往左近医院救治

起火修建位于深圳市龙岗区龙岗街道龙区三和二村的三和综合市场，属于单栋钢筋混凝土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗镇龙区三和二经济协作社投资兴修，共五层。一层为旧货市场，二层东半局部为茶餐厅、西半局部为旧货仓库，第三层为舞王俱乐部〔设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅修建面积约700平方米〕，第四层一局部空置、一局部为舞王俱乐部员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室。

此次火灾的死者主要死于一氧化碳和氰化物中毒，是俱乐部屋顶的装修资料聚氨酯隔音棉熄灭发生的毒气。这次火灾的受火面积有100多平方米，桌子都没有烧，其他也没有烧。这场没有特别大明火、受火面积仅100多平方米的火灾之所以招致了44人死亡，关键是由于排烟不畅。俱乐部装置了排烟系统，但是由于线路只要一条，没有装置双线路，所以排烟系统没有发扬作用。加上自动喷淋系统有效果，所以招致了火势没有及时控制。消防通道确实存在梗塞和较窄的效果，但是原来的修建有3条消防通道，区分在修建的两侧。事先只要熟习外部结构的员工和常客从平安出口逃出来，少量人员都在惊慌和混乱中或随人群，或只知道来时的路，向大门拥去。

2.风险源识别

项次 风险源描画 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 演员扮演施放烟火 能够招致的结果 天花板着火断电 屋顶采用了少量吸音海绵装修 海绵熄灭后生成少量的有毒气体 排烟系统没装置双路途 自动喷淋系统出效果 10米长的狭窄过道 消防通道梗塞 排烟不畅 火势没有被及时控制 发作火灾先人员不能及时的撤离 发作火灾先人员不能及时的撤离 只要极少数员工知道平安出口大局部人员未能及时逃出 的位置 3.风险评价

风险管理的相关量化目的和规范

3.1能够性分级表

1极不能够 2不太能够 3能够性很小 4相对能够 5特别频繁

近十年内国际外俱乐部未发作 近十年内国际外俱乐部偶然发作 国际俱乐部每年偶然发作 本俱乐部每年偶然发作 本俱乐部每年发作屡次 3.2严重度分级表

1 可疏忽的 人员：没有受伤； 俱乐部营业状况：极少的职员失误，没有招致直接损失； 设备：没有损失或极少的缺点，没有招致直接损失； 媒体关注：没有惹起媒体关注； 群众决计：没有影响到群众决计。 2 细微的 人员：急救受伤，没有残疾，但形成任务延误； 俱乐部营业状况： 设备：设备细微损坏； 媒体关注：惹起俱乐部所在地媒体关注； 群众决计：能够会降低，但群众觉得状况可以接受。 3 严重的 人员：人员受伤，需求住院养护，形成直接损失，没有人员残疾； 俱乐部营业状况：平安度清楚降低； 设备：设备中度损坏，但经过维护可以继续运用，形成直接损失； 媒体关注：媒体要将发作的事情地下，惹起外地管理部门的关注； 群众决计：地下的媒体报告招致群众决计清楚降低。 4 人员：形成人员残疾和严重受伤； 特别严重俱乐部营业状况：平安度大幅度降低，形成俱乐部次第混乱，带来的 直接损失，应急顺序启动； 设备：主要设备损坏，需求长时间的维修才干投入运用； 媒体关注：媒体报导惹起民航局关注 群众决计：群众对俱乐部的的平安性形成疑心，相当数量的群众不再到俱乐部消费。 5 灾难性的 人员：形成人员死亡或顾客受伤，群众生命受要挟； 俱乐部营业状况：平安度严重降低，形成俱乐部封锁数小时，给俱乐部带来严重的直接损失； 设备：设备严重损坏，不能继续运用； 媒体运转：媒体关注惹起群众对俱乐部的问责； 群众决计：群众表现出对俱乐部的剧烈抵抗。

3.3风险度分级

评价风险的规范，评价风险的规范用风险度(RISK)表示 风险度〔Risk〕=能够性〔Likelihood〕×严重度(Severity)

发作的能够性风险严重度

发作的能够性 风险严重度 可疏忽的 细微的 2 1 5—特别频繁 4—相对能够 3—能够性很小 2—不太能够 1—极不能够

依据不同的风险度，俱乐部将风险分为3级 风险度 1—4 5—9 ≥10 措施 低风险，在思索风险的各种要素后，俱乐部正常运转。 中等风险，俱乐部可以继续运转，但必需采取风险控制措施。 高风险，不可以接受。俱乐部采取对应的控制措施，直至风险降低后才干恢复运转。

5 4 3 2 1 10 8 6 4 2 15 12 9 6 3 严重的 3 特别严重灾难性的 的 4 20 16 12 8 4 5 25 20 15 10 5 3.4风险源平安评价与剖析

风险源编号 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦

能够性 4 4 3 3 3 2 3 严重性 3 3 4 3 4 4 4 风险度 12 12 12 9 12 8 12 可接受水平 不可接受 不可接受 不可接受 风险缓解后可接受 不可接受 风险缓解后可接受 不可接受 4．选择风险控制方案

风险源：①演员扮演施放烟火 控制措施：在停止扮演前，确定扮演的平安性，运用合格的道具。 剩余风险：能够性：4 严重度：3 风险度：4 × 3 = 12 风险能否是可接受的：不可接受 控制措施：运用合格道具，并制定应急方案 剩余风险： 能够性：2 严重度：2 风险度：2 × 2 = 4 风险能否是可接受的：可接受 衍生风险：无 风险源：②屋顶采用了少量吸音海绵装修 控制措施：增加屋顶吸音海绵的运用量 剩余风险： 能够性：4 严重度：3 风险度：4 × 3 = 12 风险能否是可接受的：不可接受 控制措施：屋顶不运用海绵停止专修 剩余风险： 能够性：2 严重度：3 风险度：2 × 3 = 6 风险能否是可接受的：可接受 衍生风险：运用了其它的易燃资料替代了海绵 控制措施：俱乐部的装修应契合防火规范，不运用易燃资料 剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 × 2 = 4 风险能否是可接受的：可接受 风险源：③排烟系统没装置双路途 控制措施：装置双线路排烟系统 剩余风险： 能够性：3 严重度：4 风险度：3 × 4 = 12 风险能否是可接受的：不可接受 控制措施：装置双路途排烟系统，并在每天营业前对其停止反省 剩余风险： 能够性：1 严重度：4 风险度：1 × 4 = 4 风险能否是可接受的：可接受 衍生风险：无 风险源：④自动喷淋系统出效果 控制措施：每天营业前对自动喷淋系统停止反省 剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 × 2 = 4 风险能否是可接受的：可接受 衍生风险：无 风险源：⑤10米长的狭窄过道 控制措施：扩宽走廊，使其宽度到达防火间距的要求 剩余风险：能够性：3 严重度：4 风险度：3 × 4 = 12 风险能否是可接受的：不可接受 控制措施：扩宽走廊，同时在走廊装置应急指示灯 剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 × 2 = 4 风险能否是可接受的：可接受 衍生风险：无 风险源：⑥消防通道梗塞 控制措施：疏浚消防通道，不在通道上堆放杂物 剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 × 2 = 4 风险能否是可接受的：可接受 衍生风险：无 风险源：⑦只要极少数员工知道平安出口的位置 控制措施：对员工停止平安培训，让他们知道平安通道的位置 剩余风险：能够性：3 严重度：4 风险度：3 × 4 = 12 风险能否是可接受的：不可接受 控制措施：对员工停止平安培训，让他们知道平安通道的位置，同时在每一个房间都贴一张平安通道的指示图 剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 × 2 = 4 风险能否是可接受的：可接受 衍生风险：无

5.实施风险控制

依照要求制定实施方案：

1〕关于风险源①，采取的风险控制措施为在停止扮演前，确定扮演的平安性，运用合格的道具，并制定应急方案 活动 末尾时间 预定完毕时间 担任人 扮演部经理 1. 练习扮演内扮演末尾前三个扮演末尾前两个星期 容，确定平安性 星期 2.制定应急措施 扮演末尾前21天 比亚末尾前21天 3.上报需求推销扮演末尾前21天 扮演末尾前21天 的道具 4.同意推销 扮演末尾前14天 扮演末尾前14天 扮演部经理 扮演部经理 总经理 推销部经理 5.按要求推销资扮演末尾前14天 扮演末尾前7天 料

2〕关于风险源②，采取的风险控制措施为俱乐部的装修应契合防火规范，不运用海绵等易燃资料。 活动 末尾时间 预定完毕时间 担任人 行政经理 1．检测装修资料装修末尾前70天 装修末尾前60天 能否契合防火规范 2.上报需求推销装修末尾前60天 装修末尾前50天 的装修资料 3.同意推销 装修末尾前50天 装修末尾前45天 行政经理 总经理 推销部经理 4.按要求推销资装修末尾前45天 装修末尾前35天 料

3〕关于风险源③，采取的风险控制措施为装置双路途排烟系统，并在每天营业前对其停止反省

活动 末尾时间 预定完毕时间 担任人 1.上报装置双路途施工末尾前60天 排烟系统需求推销的资料 2.同意推销 施工末尾前50天 施工末尾前50天 行政经理 施工末尾前45天 总经理 施工末尾前35天 推销部经理 施工末尾前35天 总经理 3.按要求推销资料 施工末尾前45天 4.与施工方签署合施工末尾前45天 同 5.每天营业前对排营业前两小时 烟系统停止反省

营业前一小时 设备维修部经理 4〕关于风险源④，采取的风险控制措施为每天营业前对自动喷淋系统停止反省 活动 末尾时间 预定完毕时间 营业前一小时 担任人 设备维修部经理 每天营业前对排营业前两小时 烟系统停止反省

5〕关于风险源⑤，采取的风险控制措施为扩宽走廊，使其宽度到达防火间距的要求，同时在走廊装置应急指示灯 活动 末尾时间 预定完毕时间 施工末尾前50天 担任人 行政经理 1.上报所需扩宽施工末尾前60天 的走廊宽度及装置应急灯所用资料 2. 同意推销 施工末尾前50天 施工末尾前50天 施工末尾前35天 总经理 推销部经理 3. 按要求推销资施工末尾前45天 料 4. 与施工方签署施工末尾前45天 合同

施工末尾前35天 总经理 6〕关于风险源⑥，采取的风险控制措施为疏浚消防通道，不在通道上堆放杂物 活动 末尾时间 预定完毕时间 营业前一天 担任人 行政经理 清算消防通道上营业前三天 所堆积的杂物

7〕关于风险源⑦，采取的风险控制措施为对员工停止平安培训，让他们知道平安通道的位置，同时在每一个房间都贴一张平安通道的指示图 活动 末尾时间 预定完毕时间 培训末尾前50天 担任人 平安监管部经理 1.制定员工平安培训末尾前60天 培训方案 2. 审批培训方案 培训末尾前50天 3. 对员工停止平员工上岗前15天 安培训 4.粘贴平安通道培训前45天 指示图

培训末尾前50天 员工上岗前5天 总经理 平安监管部经理 培训末尾前35天 平安监管部经理 6.继续监控

1）俱乐部的平安监管部每个月组织其成员对俱乐部设备的维护任务及记载停止反省，逐项核对各级管理者与员工能否实行其职责。

2）关于反省中发现的效果，在每个季度的平安总结会以上提出。同时提出改良措施，明白各方的职责，使其愈加有效的实施。

3）俱乐部所在地的消防部门每个季度组合人员，对俱乐部停止消防平安抽样反省，关于反省中出现的效果，俱乐部应停止及时的改良

4）俱乐部安监部每半年停止一次消防平安的片面反省，重点反省每个月中出现的平安效果，看其能否经行了整改。

5〕在每年末的平安任务总结会上，总结本年度出现的效果及改良的效果，同时提出下一年度的平安方案。