无纸化病案归档系统的研究与应用 ①杨兆凯①许庆超②伟①陈浩① 摘要 目的：满足医改新形势下病案管理工作的需要，实现患者住院病历的无纸化存储。方法：分析病案无纸化归档的重 要意义，解决病案无纸化归档的关键技术及法律方面的问题。结果：设计和实施了住院病历无纸化归档系统。结论：实施无 纸化病案归档对医院人、财、物等各方面都带来了有益影响，提升了医院病案管理的信息化水平。 关键词信息系统 电子病历病案管理无纸化归档 Ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７３—７５７１．２０１７．２．０１８ 【中图分类号】１１３１９ 【文献标识码】Ａ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｐａｐｅｒｌｅｓｓ Ｆｉｌｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄｓ／ＬＩ Ｐｅｎｇ，ＹＡＮＧ Ｚｈａｏ Ｄｉｇｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．一２０１７ １２（２）：５０ ｔＯ ５２ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｍｅｅｔ ｔｈｅ ｎｅｅｄ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｄｅｖｅｌｏｐ ｔｈｅ ｐａｐｅｒｌｅｓｓ ｆｉｌｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｅｘｐｏｕｎｄｓ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ａｒｃｈｉｖｉｎｇ ｔｈｅ ｐａｐｅｒｌｅｓｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ，ａｎｄ ｐｕｔｓ ｆｏｒｗａｒｄ ｓｏｍｅ ｉｄｅａｓ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔＯ ｓｏｌｖｅ ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ｌｅｇａｌ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｏｆ ｐａｐｅｒｌｅｓｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｄｅｓｉｇｎ ａｎｄ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ ｔｈｅ ｐａｐｅｒｌｅｓｓ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｆｉｌｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｏｎ—ｐａｐｅｒ ｒｅｃｏｒｄ ｆｉｌｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｂｒｏｕｇｈｔ ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｏｎ ｔｈｅ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｐｅｏｐｌｅ， ｉｎａｎｃｉａｌ，ｍａｔｅｒｉａｌｆ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ａｓｐｅｃｔｓ ｆｏｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ａｎｄ ｔｈｅｓｅ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｔｈｅ ｄｉｇｉｔａｌ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａ１． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ，ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ，ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｐａｐｅｒｌｅｓｓ ｆｉｌｉｎｇ Ｆｕｎｄ ｐｒｏｊｅｃｔ Ｓｕｐｐｏ￣ｅｄ ｂｙ Ｓｏｆｔ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｐｒｏｊｅｃｔ ｏｆＳｈａｎｄｏｎｇ Ｅｃｏｎｏｍｉｃ ａｎｄ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ（Ｎｏ．２０１５Ｅ１０３６） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｄｅｐａ￣ｍｅｎｔ，ｔｈｅ Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｑｉｎｇｄａｏ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｑｉｎｇｄａｏ ２６６００３， Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ．Ｐ．Ｒ．Ｃ． 随着信息技术的不断发展，人们对医院信息化程度的要求和期待越来越高，同时医院的信息化建设经过多年的积累和 沉淀，也具备了向更深层次发展的基础。无纸化病案管理是一所医院数字化建设水平的重要标志，是对传统病案管理的彻 底革新，代表了未来医院病案管理的发展趋势。 １病案管理的现状 随着现代医院的规模不断扩大和我国医药卫生改革的迫切需要，纸质病案管理方式的弊端不断暴露出来，如纸张 容易破坏、霉变，搬运耗费大量人力、物力，储存占用本已紧张的库房，消耗大量的纸张、硒鼓耗材等，这就亟需运用信 息化手段解决病案的存储与管理问题。无纸化病案归档是指将患者住院期间的病历资料以ＰＤＦ文件的方式归档保存，不再 打印纸质病历在病案室存储。当前大部分医院都实现了电子病历与纸质病历并存的“双轨制”病案管理，即医护人员在信 息系统中书写保存电子病历，然后再打印出纸质病历送往病案室归档保存。为实现病案管理从“双轨制”向无纸化归档的 炅基金项目：山东省经信委软科学项目支持（’’①青岛大学编号：２０１５Ｅ１０３６） ５０ Ｃｈｉｎａ Ｄｉｇｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃ ｎｅ Ｅｅｃ ２０ １ Ｖｏ 《 附属医院信息管理部，２６６００３，山东省青岛市江苏路１６号 ②青岛大学附属医院急诊科，２６６００３，山东省青岛市江苏路１６号 单轨制转变，需要解决无纸化病案管 的机制进行改进，使得医技系统在发 的病案每页都添加了二维码防伪标 理的一系列技术及法律问题…。 布报告时同步生成一份ＰＤＦ格式的报 识。系统中可以查询每份病案的打印 实现病案无纸化意义重大，其 告，以备病案无纸化归档时调用。最 日志，详细记录了打印者、打印时 一， 它可以提高医护人员、病案管 后，开发电子病历的无纸化归档系 间、打印明细等。ｒｖｉｃｅ方式打通病 理、医疗质量管理等各个环节的效率 统，并通过Ｗｅｂ Ｓｅ 和效果。其二，它将减少医护人员在 案归档系统与其它医技系统的接口，４无纸化病案的流通 纸质病历打印、整理、粘贴等方面花 费的时间和精力，将更多的时间服务 于患者，真正做到以患者为中心。其 三，它将大大减少纸张、碳粉、打印 机设备等的消耗，节约医院运营成 本，对实施精细化绩效管理意义非 凡。其四，它将减少病案存储对病案 架、库房、保管人员等的需求，降低 病案管理成本。其五，它为进一步运 用大数据技术深度挖掘医疗数据资源 的价值，奠定了基础 。 ２病案无纸化归档需要解决 的关键问题 医院众多信息系统的建成日期 不同，并且软件开发商也不同，相互 之间存在一些技术壁垒；同时，病历 资料中的医务人员签字、患者或家属 签字等在无纸化情况下如何合法的完 成，都是在开展无纸化病案归档前需 要解决的重要课题 。 结合我院实际情况，分三步完成 了无纸化归档前的；隹备工作，首先， 引入了由法律机构认可的第三方数字 证书颁发机构，为全院医护技人员都 制作了数字证书（Ｕｋｅｙ），并开发 了患者数字签名的手写板签字程序， 采集患者签名、指纹或照片，保障了 医务人员和患者及其家属在无纸化病 案模式下签字的可行性与合法性。 然后，针对电子病历系统与其他系统 如ＬｌＳ、ＰＡＣＳ、ＲｌＳ等存在技术壁垒 的问题，病历归档时同步生成ＰＤＦ文 件有一定困难，对医技系统发布报告 病案归档时直接去医技系统服务器调 实施病案无纸化归档，需要重新 取已生成的ＰＤＦ报告，与电子病历虚 设计无纸化环境下病案流通管理的流 拟打印生成的ＰＤＦ文档合并成一份病 程，并改造病案流通管理系统。 历。电子病历归档系统的工作流程如 结合我院情况，设计了如图２所 图１所示。 示的病案流通流程。该流程从医生和 电子病历 护士提交病历开始，接下来，科室质 —■Ｚ 兰 护理病历 臣 控员查看生成的ＰＤＦ文件，检查病案 日 广 的完整性和正确性，完成病案的科室 手术麻醉记录 百一 检查报告 ＿＿ｒ—面 质控。第三步，病案回收人员去科室 收回被科室审核通过病案的纸质部分 立 擘一 资料，并将这部分资料扫描成ＰＤＦ文 —— 图１病案归档系统工作流程图 件，确认无误后，在系统中将该病历 置收回状态，确保每一份病案都不漏 ３系统的功能设计 收、不错收。第四步，病案编目员 无纸化病案归档系统需完成ＰＤＦ 根据ＰＤＦ文档内容对收回状态的病 文档的生成，纸质资料的扫描，病案 案进行编目。第五步，病案质控员 打印等。 对已编目的病案进行最终复合（质 ３．１ ＰＤＦ文档生成模块系统自动判 控），如果病案合格，则该病案复合 断生成ＰＤＦ文档的请求，如有生成任 通过，病案自动归档ｉ如不合格，则 务，则按照预定的规则根据病人的病案 将该病案退回给科室质控员，由科室 号和就诊号逐项生成ＰＤＦ文件，如遇必 修改后再次提交。第六步，病案复 需项的缺失则终止该生成任务，并将 印人员可以将处于归档状态的病案打 该病案号记入归档生成ＰＤＦ异常病人列 印出来给患者。 表，以便临床医务人员补充缺项。 ３．２纸质资料扫描模块病案归档系统 在扫描模块中根据纸质文书资料的可 能分类设置了扫描分类标签，可以将 需要扫描的纸质资料扫描成ＰＤＦ文件 并逐页分类，然后将扫描的文件合并 到已自动生成的ＰＤＦ病案中。 ３．３病案打印模块病案归档系统能够 病案墨印 提供已归档电子病案的打印功能。通 过角色控制和授权，只有被授权人才 档上槊 能打印已归档的病案，并且打印出来 图２病案流通管理流程图 《中墨数字 学 ２０１７年篱 ２卷第２期 ５１ ５无纸化病案归档的实施 各方面带来的效益将更加可观。效果 来病案管理的主流趋势 。 自２０１６年１月开始在临床科室分 批次推行病案无纸化归档，根据运行 ６总结 叁耋 墼一 病案无纸化归档是医院病案管理 …辛昕减析我国电子病历的发展现状 ２０１３，１４（５）：４６—４７． 数据初步统计，每位住院患者的纸质 工作的一次飞跃，可以大幅度消减医 Ｄ１中国病案，病案由原来平均４５页左右缩减到现在 护人员花费在纸质病案上的时间，将 ［２】许凤娟，史高松，张建中，等基于电子签名 ８页左右；科室内部整理和质控一份病 更多的时间还给病人；提升了病案管 历花费的时间由原来２５分钟左右变为 理工作的内涵，使病案工作的重心从 现在１ ０分钟左右，病案室也不再需要 纸质病案的装订、上架转向更加强调 像原来那样把纸质病案翻拍成电子图 病历的内在质量；它降低资源消耗， 片存储。仅从纸张、墨粉、翻拍等基 节省医院运营的人力、物力、财力成 本成本核算，每份出院病历平均将节 本，是医院实施精细化绩效管理的必 省２０元左右，参照２０１ ５年度近１ ６万人 然选择。尽管实现无纸化进程中会遇 次出院量计算，仅此就节省成本约３２０ 到一些阻碍，但随着信息技术的不断 万元。如果再计算上打印设备的采购 发展和应用，医患双方的信息化素养 与维修、纸质病案的储存与管理成本 都在不断提升，国家相关的各项管理 等，病案无纸化给医院人、财、物等 制度也在不断完善，无纸化必将是未 （上接第４９页）并定期对入库单据 二级库房。一级库房为器材科／试剂办 上账，生成付款通知单，录入， 总库房，入库方式包含：采购入库、 进行付款确认，最后发送至财务子系 直接入出库、经费卡退库入库等，出 统。财务子系统操作员审核付款通知 库方式包含：经费卡出库、采购退 单和信息，审核通过后与供货商 货、直接入出库退库等。二级库房为 进行结算。 科室小库房，供科室网上申请、管理 ４．４药品进销存管理根据药品进销存 和查询库存使用。 管理需求，各院区分别设立三级库 考虑到试剂的专用性、保存期限 房。一级库房为西药、中药和输液库 以及包装完整性等特殊属性，一级库 房，二级库房为各药房，入库方式包 房使用零库存的管理模式，不设置物 含：购买入库、调拨入库、记账退 理库房，所有的试剂出入库直接从供 库、正常入库、换药入库等，出库方 货商发送至对应科室。 式包含：记账出库、发放出库、调拨 出库、换药出库、药房退库等。 ５总结 一级库房采用了零库存管理模 新系统投入使用，有效支持了多 式，不设置物理库房，主要负责集中采 院区之间医疗物资的调拨、生产数据 购，上账等财务管理；二级库房主要 的管理和财务核算等业务；医院 是门诊处方供药，以及给三级库房供药 进销存的管理正式跨入全信息化管理 等ｉ三级库房为科室小库房，供科室网 时代，极大地压缩了整体物资流转成 上申请、管理和查询库存使用。 本。新系统已经获得进销存“战线” ４．５材料／试剂进销存管理根据材料，试 上全体同事的一致好评，也为集团医 剂进销存管理需求，各院区分别设立 院的运营管理提供了快速、准确和高 ５２一’ ￣｝ｇ ｔａ Ｍｅ＜ｉ … 一 的电子病历无纸化实践探讨［Ｉ１．中国计划生育 学杂志，２０１５，２３（３）：２０６—２１０． ［３］劳海彬，陈刚，王璐．电子病历归档系统的 应用研究ｌＪ］中国数字医学，２１０５，１ｏ（１）：５２— ５３．６６． ［４】杨霜英，于京杰，周丽君．电子病历归档 系统的研究与设计Ｌ『］中国医学装备，２Ｏ１３， １０（６）：３８—４０． 【收稿日期：２０１６—０７—１５】 【修回日期：２０１６—０８—３０】 （责任编辑：肖婧婧） 效的决策支持。矽 至耋 ［１】张晓祥，汪火明，李金，等．面向集团医院的 信息化规划研究——以同济医院为例ｏ１冲国 卫生信息管理，２０１４，１１（５）：４９２－４９６． ｆ２］王延昭，张晓祥，奈存剑，等．医院信息系统 分级授权管理机制的研究和设计Ｕ】．中国医院 管理，２０１５，３６（３）：５４—５５． ［３］邬华阳．卫生材料闭环管理系统设计及实 现Ｕ１．中国数字医学，２０１６，１１（４）：５６—５７． 【４］张蕾，周莉莉，王廷昭．医院药品、材料和试 剂的库存管理方法对比研究Ⅲ．中国医院管 理，２０１５，３５（９）：６２—６３． ［５】谢沂伯．医院数字化药库管理系统模型研 究Ⅱ］．中国数字医学，２０１４，９（２］：２—４． 『６］卫生部统计信息中心８６３计划“医疗信息 化体系与信息标准研究”课题启动会在京召 开田．中国卫生信息管理杂志，２０１３，１０（２）：９４． 【收稿日期：２０１６—０８—１６】 【修回日期：２０１６－０９－２８】 （责任编辑：肖婧婧）
