消化内科病历书写和要求

消化内科病历书写和要求

　　　　文字表述：

消化内科病历书写和要求　

　１．现病史

　　（１）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

　　（２）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

　　（３）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

　　（４）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

　　（５）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

　　（６）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。　　（７）有无发热、体重减轻等。　　２．过去史、个人史、家庭史

　　有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。　　３．体格检查

　　（１）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征

和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

　　（２）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。　　　　（３）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

　　（４）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系　。

　　（５）肛门指检。

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