特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表

单位所属地区：海口 申请人姓名 文化程度 通信地址 身份证号 申请复审 作业种类 证书编号 批准日期 聘用单位 单位地址 性别 邮政编码 联系电话 申请复审 作业项目 档案编号 有效日期 发证部门 联系电话 照片 年 月至 年 月在 （单位）从事 （工种）工作。 工作简历 年 月至 年 月在 （单位）从事 （工种）工作。 1、该申请人持证期间在我单位持续（中断工作不超过1年）从事申请复审项目的安全教育 运行操作或管理，没有违章培训和健康 作业或事故等不良记录。 声明：本单位对证明的情况证明 真实性负责。 □用人单位（盖章） 年 月 日 2、该申请人持证期间在 我单位接受过与申请复审3、该申请人具有与申请复项目相关的安全教育和培审项目相适应的健康状况。 训。（本项可以委托专业培声明：本单位对证明的真实训机构承担） 性负责。 声明：本单位对证明的口用人单位或担保单位真实性负责。 或专业医院（盖章） □用人单位或专业培训年 月 日 机构（盖章） 年 月 日 复审材料 □ 海南省外特种设备作业人员复审资料上报信息表 □ 《特种设备作业人员证》原件 □ 《特种设备作业人员证》复印件 □ 身份证复印件 □ 照片(近期2寸、正面、免冠、白底清晰彩色照片，1张) 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培

训，有无违规、违法等不良记录。