社会保险退费申请表
单位盖章：
退费单位 名称 退费人数 组织机构代码 社会保险登记证号 联系人 联系电话 申报日期 所 需 材 料 申 请 退 费 原 因 □1、单位申请（申请中说明退费原因，本人、经办人及单位负责人签字，单位盖章）； □2、基本医疗保险基金退款情况表（表十一）（一式二份，盖公章）； □3、北京市社会保险费退费情况表（表二十）（一式三份，盖公章）； □4、北京市社会保险费退费情况汇总表（表二十一）（一式三份，盖公章）； □5、其他能证明个人缴费记录重复或不在参保范围的材料。 经办人签字： 单位负责人签字：
退 费 人 员 情 况 姓名 性别 身份证号码 退费起止时间 退费险种 本人签字
受理人
初审意见 主管复核意见 主管主任 复核意见
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