留守儿童相关表格

农村留守儿童基本情况排查汇总表

省份：（盖章）

其中：地区总人数小计—120-5周岁男3女4小计56（含）-13岁男6女7小计814（含）-16岁未入园男9女1011121314151617181920幼儿园小学初中高中中职辍学不在学已登记户口未登记户口填报时间：

就学情况户籍情况健康状况健康21残疾22患病23义务教育在校生寄宿情况寄宿生24非寄宿生25实际监护情况祖父母、无人监父或母无亲戚朋友外祖父母护监护能力26272829较好30监护情况评估一般31差32打工33家庭经济来源种养殖业34政府救助亲朋接济3536其它37不满十六周岁农村户籍未成年人38单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：

备注：1.此次排查指标填报数据均为0—16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列-11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列-19列+20列-21列+22列+23列-24列+25列-26列+27列+28列+29列+29列-30列+31列+32列；2列-3列+4列；5列-6列+7列；8-9列+10列；13列+14列-24列+25列。

3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。

4、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、缀学、外出流浪乞讨等非正常情况。

5.辍学：义务教育阶段缀学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。