学校留守儿童学生登记表

学校班级： 北孟小学五年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 王果果 孙淼琳 刘涵宇 李珂欣 吕朝臣 朱仪昂 高心仪 王博远 女 女 男 女 男 男 女 男 蔡庄北孟村 王永贵 蔡庄安头村 孙军科 王华国 祖孙 宁波 朱建利 外祖父 宁波 电工 制造业 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 蔡庄郑坡村 刘宏伟 刘正兴 祖父 山东胶州 制造业 蔡庄时村 李亮 蔡庄吕庄 吕建英 蔡庄时村 朱选波 蔡庄高庄 高世杰 蔡庄郑坡 王红玲 李根喜 祖父 新疆 吕根民祖父 四川 李继兰奶奶 郑州 陈美婵奶奶 大连 王更西祖父 郑州 摘棉花 开出租 卖早点 造船 制造 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学四年级 一班 201 5 年 9 月 日

代理监护人姓名家庭住址 家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 姓名 性别 出生年月 备注 郭万通 万梓函 吕奥琪 王高峰 高洋 王文举 文新爽 王博远 男 男 男 男 男 男 女 男 ..11 蔡庄时村 蔡庄郑坡 任素玲 制造业 司机 摘棉花 开出租 修车 摘棉花 制造 万裕民 外祖父 浙江 蔡庄吕庄 毛焕 蔡庄北孟 高丽 蔡庄高庄 高龙飞 蔡庄北孟 孟剑锋 蔡庄北孟 文二祥 蔡庄郑坡 王红玲 吕发水 祖父 哈尔滨 王二 祖父 新疆 高铁山祖父 洛阳 赵秀兰 奶奶 郑州 文成群祖孙 新疆 王更西祖父 郑州 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学四年级 二班 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 家长姓名及联系电话 代理监护人姓名父母一方外出务工情况 代理监护人姓名及 学校帮扶及与学生关系 务工地 务工工种 联系电话 人姓名 备注 孟露爽 马祺威 翟亚涵 高翊硕 马世高 孙涵悦 马苏晴 孟珂新 女 060201 男 060324 女 0711 男 051126 男 060229 女 061115 女 060129 女 060131 蔡庄北孟 蔡庄北孟 孟刚墩 马永利 孟令喜祖孙 马建祖孙 郑州 西安 买电器 装修 朱凤杰 朱凤杰 朱凤杰 朱凤杰 朱凤杰 朱凤杰 朱凤杰 朱凤杰 蔡庄时村 王丽敏 高军辉 翟爱玲 孙宏图 翟豪园祖孙 昆山 民工 蔡庄高庄 蔡庄北孟 蔡庄时村 蔡庄北孟 蔡庄北孟 高跟才祖孙 南阳 马会战父子 哈尔滨 王秀荣祖孙 郑州 史勤霞母女 郑州 孟祥勋祖孙 新疆 做生意 民工 民工 民工 民工 马长远 孟慧民 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人姓名家长姓名及联系电话 及与学生关系 父母一方外出务工情况 务工地 务工工种 代理监护人姓 学校帮扶名及联系电话 人姓名 备注 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。