我是_______级本科生_______(姓名),学号_______,因_______(事由)需请假,离校时间_______年_____月_____日_____点_____分,预计返校时间_____年_____月_____日_____点,离校期间联系方式_______________。本人已理解辅导员的安全和纪律教育,保证按时返校,请假外出期间个人一切安全职责由自己负责。
__________请假人:
时间:
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