苏州市吴中区地税局征收管理分局 ：
今委托 同志，身份证号，为本人自然人信息登记及个人所得税年所得12万元以上纳税申报的代理人，代表本人办理20xx年度年所得12万元以上个人所得税申报, 本人对自然人信息及申报数据的真实性负责。
委托人签字（或盖章）：
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委托日期：年 月 日
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